Você pode ter direito a reembolso integral quando a operadora descumpre as regras de garantia de atendimento e, por isso, você é obrigado a pagar o atendimento por conta própria.
Entenda a diferença entre falha de rede e livre escolha
Antes de gastar tempo com pedido e documentos, vale separar qual foi o motivo de você ter sido atendido fora da rede do plano. Essa diferença muda o tipo de reembolso e a forma de calcular o valor.
Quando você usa profissionais por livre escolha, em produtos que oferecem essa opção, o reembolso é pago nos limites definidos no contrato. Nesse cenário, o teto do reembolso é o que estiver combinado no contrato.
Já quando existe descumprimento das regras de garantia de atendimento e você é obrigado a pagar, a regra aplicável é a do reembolso integral. A análise costuma passar por registrar a tentativa de usar a rede e o motivo de não ter conseguido.
Quando o reembolso pode ser integral por falta de credenciado
Se na sua cidade não há médico credenciado para o atendimento que você precisa, o caminho mais seguro é guardar provas do que aconteceu. Isso costuma fazer diferença na hora de demonstrar que você não escolheu sair da rede por preferência.
Quando a operadora descumpre as regras de garantia de atendimento e isso obriga você a pagar o atendimento, o reembolso deve ser integral e inclui também as despesas com transporte.
- Anote protocolos e mensagens do plano
- Guarde prints de busca por rede e retorno do atendimento
- Peça recibo ou nota do profissional que atendeu
- Guarde comprovantes de deslocamento quando houver
Prazo para o plano pagar o reembolso quando há falha de rede
Na hipótese de falha de rede em que você foi obrigado a pagar, o reembolso integral deve ser feito no prazo de até 30 dias, contado da data em que você solicita o reembolso.
Na prática, isso significa que não basta pagar e esperar. Você precisa formalizar o pedido do reembolso e guardar o comprovante de quando solicitou, porque é dessa data que a contagem costuma partir.
Reembolso por urgência ou emergência quando você não conseguiu usar a rede
Às vezes, o problema não é a falta de médico credenciado na cidade, mas a impossibilidade de usar a rede no momento em que você precisava de atendimento. Isso aparece muito em situações de pronto atendimento e internação.
A lei prevê reembolso, dentro das obrigações do contrato, das despesas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência quando não foi possível usar serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, com base na relação de preços praticada pelo respectivo produto.
Nessa hipótese de urgência ou emergência, o pagamento do reembolso é devido no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
- Peça relatório do atendimento e, quando houver, indicação de urgência
- Separe recibos e notas fiscais
- Guarde laudos, pedidos e exames relacionados
- Organize tudo por data para facilitar a conferência
Quando o plano pode limitar o valor do reembolso
Muita gente associa reembolso a receber exatamente o que pagou. Mas há situações em que o contrato do plano traz limites e tabelas, e isso muda o valor final.
Nos produtos que preveem acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso é efetuado nos limites do que estiver estabelecido contratualmente.
Mesmo nos contratos com reembolso, se houver cláusula de coparticipação, esse valor pode ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.
| Situação comum | O que costuma mandar no valor |
|---|---|
| Falha de rede com pagamento do atendimento | Regra do reembolso integral |
| Livre escolha prevista no plano | Limites e regras do contrato |
| Contrato com coparticipação | A coparticipação pode ser deduzida do reembolso |
| Urgência ou emergência sem uso da rede | Reembolso ligado ao contrato e à tabela do produto |
Livre escolha: quando a regra do reembolso integral também pode entrar
Alguns planos vendem a ideia de você escolher o profissional e depois pedir reembolso. O problema começa quando o contrato não deixa claro como será esse pagamento, ou quando a lista de procedimentos reembolsáveis não cobre o que você precisou fazer.
Nos produtos com livre escolha, quando o procedimento não estiver previsto na cláusula de reembolso, ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deve ser observada a regra do reembolso integral.
Documentos que costumam ser importantes no pedido de reembolso
Você reduz as idas e vindas quando entrega documentos bem organizados. Também ajuda a evitar exigências genéricas que só atrasam.
- Contrato do plano e eventuais anexos sobre reembolso
- Comprovante do pedido do atendimento na rede e resposta do plano
- Nota fiscal ou recibo com identificação do prestador e do paciente
- Comprovantes de pagamento
- Relatório ou pedido médico relacionado ao atendimento
- Comprovantes de deslocamento quando fizerem parte do gasto
Onde e como fazer o pedido sem perder controle das provas
O ponto central é você conseguir mostrar o que pediu, quando pediu e o que entregou. Quando o envio é só por conversa informal, fica mais difícil comprovar datas e anexos depois.
- Peça número de protocolo e guarde
- Envie documentos de forma que permita comprovar a entrega
- Guarde comprovantes do pagamento do atendimento
- Salve a resposta do plano, mesmo quando for negativa
- Organize uma pasta com tudo para facilitar conferência
Atenção à data de vigência da norma atual da ANS
A norma da ANS que rege hoje a garantia de atendimento e o reembolso por falha de rede entrou em vigor em 1 de fevereiro de 2023.
Se o seu caso aconteceu antes dessa data, a análise tende a exigir ainda mais cuidado na leitura do contrato e dos registros do atendimento, porque o cenário regulatório era outro.
A norma anterior que tratava da garantia de atendimento e das hipóteses de reembolso foi expressamente revogada.
Se o plano negar o reembolso ou pagar menos do que você esperava
Você não precisa aceitar a negativa sem entender o motivo. Primeiro, tente obter uma resposta por escrito que diga qual foi a justificativa e quais documentos foram considerados.
- Peça a justificativa por escrito
- Confira se o plano tratou como livre escolha quando o problema foi falta de rede
- Compare a resposta com o que está no contrato
- Veja se houve dedução por coparticipação
- Separe tudo em ordem cronológica para uma revisão
Perguntas frequentes sobre reembolso quando não há credenciado na cidade
Não tem médico credenciado na minha cidade, isso garante reembolso integral?
Pode haver reembolso integral quando a falta de atendimento na rede obriga você a pagar particular. O ponto é provar que houve falha de rede, e não uma escolha por conveniência. Guarde protocolos, prints e a resposta do plano para demonstrar o motivo do atendimento fora da rede.
O plano pode demorar para pagar o reembolso?
Em casos de falha de rede com pagamento do atendimento, a regra prevê pagamento em até 30 dias a partir do seu pedido de reembolso. Em urgência ou emergência, a lei também prevê prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. Por isso, guardar comprovantes de entrega e protocolo faz diferença.
Meu plano tem coparticipação, isso reduz o reembolso?
Se o contrato prevê coparticipação, o valor correspondente pode ser deduzido do reembolso pago a você. Vale conferir no contrato como a coparticipação é descrita e se ela foi aplicada de forma coerente na conta apresentada. Se faltar clareza, peça detalhamento por escrito.
Meu plano é de livre escolha, então o reembolso sempre é limitado?
Em livre escolha, a regra geral é o reembolso nos limites do contrato. Mas, se o procedimento não estiver previsto na cláusula de reembolso, ou se não houver tabela de reembolso no contrato, pode entrar a regra do reembolso integral. Por isso, a leitura do contrato e dos anexos faz diferença.
Se você ficou sem atendimento na rede na sua cidade, organize os documentos e a linha do tempo do que aconteceu. Com isso em mãos, fica mais fácil identificar se o caso se aproxima de falha de rede, livre escolha ou urgência e emergência.
