Você pode ter reembolso do plano de saúde quando teve despesas com assistência à saúde em urgência ou emergência e não foi possível usar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
Quando o reembolso é obrigatório em urgência ou emergência
Nessa situação, a lei obriga o reembolso nos limites das obrigações contratuais e com base na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Na prática, isso costuma acontecer quando você está com um problema de saúde que não permite esperar e precisa buscar atendimento onde for possível, porque a rede do plano não conseguiu te atender a tempo.
Mesmo assim, cada pedido depende do que aconteceu no atendimento e do que o seu contrato prevê sobre reembolso e forma de utilização da rede.
Reembolso por falha de atendimento: quando pode ser integral
Quando a operadora descumpre as regras de garantia de atendimento e você é obrigado a pagar os custos do atendimento, o reembolso é integral e alcança também as despesas com transporte.
Nesse cenário de descumprimento das regras de garantia de atendimento, o reembolso integral deve ser pago no prazo de até 30 dias contado da data da solicitação de reembolso.
Aqui, o ponto central é você conseguir mostrar que tentou usar a rede do plano e, mesmo assim, não conseguiu atendimento. Isso ajuda a diferenciar uma escolha pessoal de uma necessidade por falta de opção.
Livre escolha: quando o reembolso segue o que está no contrato
Nos produtos que preveem a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso é efetuado nos limites do que estiver estabelecido contratualmente.
Isso significa que, em vez de discutir falta de atendimento, a discussão costuma ficar no que o contrato prevê como limite, tabela e regras do reembolso para atendimentos fora da rede.
Nos produtos com livre escolha, se o procedimento solicitado não estiver disposto na cláusula de reembolso, ou se não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deve ser observada a regra do reembolso integral.
Se você está nessa situação, vale conferir com calma o contrato e, se tiver dificuldade, separar as partes que falam de reembolso, rede e livre escolha para entender como o plano calcula o valor.
Prazo para o plano pagar o reembolso
Na hipótese de urgência ou emergência em que não foi possível usar a rede do plano, o pagamento do reembolso é devido no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
Esse ponto costuma gerar confusão, porque a contagem depende de quando você entrega a documentação que o plano considera adequada para analisar o pedido.
Coparticipação pode ser descontada do reembolso
Se o seu contrato prevê cláusula de coparticipação, esse valor pode ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.
Na prática, isso pode fazer o valor recebido ficar menor do que o que você pagou, mesmo quando o pedido de reembolso é aceito. Por isso, é importante entender como o plano aplica essa regra no seu contrato.
Documentos: o que separar antes de pedir reembolso
Você aumenta as chances de um pedido andar bem quando junta os documentos que mostram o atendimento, o pagamento e o motivo de você não ter conseguido usar a rede do plano.
- Comprovantes do atendimento e do pagamento
- Relatórios e pedidos do médico, quando houver
- Notas e recibos entregues pelo prestador
- Protocolos e registros do contato com o plano
- Comprovantes de deslocamento, quando existirem
Onde e como fazer o pedido de reembolso
O ideal é registrar o pedido em um canal que gere comprovante, para você conseguir acompanhar o andamento e demonstrar quando a documentação foi entregue.
| O que fazer | Por que isso ajuda |
|---|---|
| Guardar protocolo do pedido | Mostra a data em que você solicitou o reembolso |
| Guardar comprovante de entrega | Ajuda a demonstrar quando a documentação ficou completa |
| Organizar recibos e notas | Facilita a conferência do que foi pago |
| Guardar mensagens e orientações | Mostra como o plano te orientou no atendimento |
Atenção às regras que mudaram com o tempo
A norma da ANS que rege hoje a garantia de atendimento e o reembolso por falha de rede entrou em vigor em 1 de fevereiro de 2023.
A Resolução Normativa 259, de 2011, que regia a garantia de atendimento e as hipóteses de reembolso, foi expressamente revogada.
Se o seu caso é mais antigo, ou se o plano citou uma regra diferente na resposta, pode ser necessário conferir qual norma se aplica à data do atendimento e do pedido.
O que costuma dar errado e como se proteger
- Entregar documentos incompletos e depois não ter prova do que faltou
- Pedir reembolso sem guardar protocolos do contato com o plano
- Misturar despesas de atendimentos diferentes no mesmo pedido sem organização
- Não guardar recibos legíveis e identificados
- Não registrar por escrito a orientação recebida quando a rede não atende
Se você já recebeu uma negativa, tente identificar o motivo apontado e se ele está ligado a documentação, ao tipo de atendimento ou ao modo de acesso previsto no contrato.
Perguntas frequentes sobre reembolso do plano
O plano sempre tem que reembolsar qualquer atendimento fora da rede?
O reembolso pode ser obrigatório em urgência ou emergência quando não foi possível usar a rede do plano. Em outros cenários, pode depender do que o contrato prevê para livre escolha. Guarde provas do motivo de você não ter conseguido usar a rede.
Quando o reembolso pode ser integral?
Quando há descumprimento das regras de garantia de atendimento e você é obrigado a pagar os custos do atendimento, a regra prevê reembolso integral. Nessa hipótese, ele pode incluir também despesas com transporte. O foco é demonstrar a falha de atendimento e os gastos.
Em quanto tempo o plano deve pagar depois que eu peço?
Em urgência ou emergência, o pagamento é devido no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. Em caso de falha de atendimento, também há previsão de pagamento em até 30 dias contado da solicitação. Guarde prova de quando você pediu e de quando entregou os documentos.
Coparticipação pode diminuir o valor que eu recebo?
Se o contrato tiver cláusula de coparticipação, esse valor pode ser deduzido do reembolso. Por isso, o total pago por você e o total reembolsado podem não ser iguais. Vale conferir no contrato como essa cobrança aparece.
Se você está organizando um pedido de reembolso, o mais importante é separar documentos legíveis, guardar protocolos e manter um histórico do que aconteceu no atendimento. Com isso, você consegue entender melhor a resposta do plano e os próximos passos possíveis.
