Como garantir a cobertura de Clexane pelos planos de saúde?

Você já enfrentou dificuldades para obter a cobertura de medicamentos essenciais pelo seu plano de saúde? Entenda como você pode assegurar seus direitos e garantir o acesso a tratamentos vitais como o Clexane (enoxaparina sódica), especialmente necessário para gestantes com trombofilia.

Por que os planos negam a cobertura do Clexane?

Os planos de saúde muitas vezes se recusam a fornecer cobertura para medicamentos como o Clexane (enoxaparina sódica) que são de alto custo, alegando razões como o uso domiciliar ou sua ausência na lista de medicamentos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Essas justificativas, no entanto, são consideradas injustas, visto que a legislação determina que os planos de saúde devem cobrir medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), independentemente do local onde são administrados. 

Isso significa que, se um medicamento é aprovado pela Anvisa para uso médico e é prescrito por um profissional de saúde como sendo o ideal para o tratamento de uma dada comorbidade enfrentada pelo paciente, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura para ele, mesmo que seja administrado em casa, ou que o seu custeio seja demasiadamente elevado, prima-se, aqui, pela tutela à vida e a saúde do paciente e não pela redução dos custos suportados pela operadora de saúde. 

Todavia, tentando se esquivar do dever legal que lhe é imposto, os planos de saúde se valem de vários argumentos para fornecer a negativa ao seu cliente, a exemplo de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS, ou que é utilizado em domicílio e não em rede hospitalar, ou até mesmo que o seu valor é elevado, tendo outros, de igual resultado, sob a sua ótica, disponível em mercado. 

Portanto, quando os planos de saúde se recusam a cobrir medicamentos como é o caso do  Clexane, com base nessas alegações, estes incorrem em inequívocas práticas abusivas contra os seus consumidores, o que garante a ida destes à Justiça para fazer valer este seu direito básico, não sendo rara as vezes que  , se obtém decisões favoráveis que obrigam o plano a arcar com os custos do tratamento.

Quais são os critérios para que Clexane seja coberto pelo plano de saúde?

Os critérios para que o Clexane seja coberto pelo plano de saúde estão fundamentados na legislação brasileira, que garante que os planos de saúde devem fornecer cobertura para medicamentos que possuam registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que tenham sido aprovados pelo Comitê Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), no caso específico do Clexane. 

Esta afirmação também encontra-se positivada  na Resolução Normativa 338/13 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), na lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor (lei 8.078/90).

Decisões judiciais têm reforçado esse direito dos beneficiários, determinando que as operadoras de saúde custeie tratamentos mesmo quando esses medicamentos não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Independentemente do local de administração do medicamento, se este for prescrito com base científica e tiver sua eficácia comprovada, os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo aos seus beneficiários. 

Desta forma, vemos aqui a necessidade da presença de mais um requisito, qual seja, a relevante prescrição médica para tratamento daquela enfermidade com o remédio requisitado, o qual, ainda, deve ter sua eficácia comprovada cientificamente.

Assim, presentes os requisitos acima descritos, os beneficiários encontram-se amparados pelas normas legais em vigor, bem como pelos entendimentos sedimentados pelos tribunais acerca da matéria, para buscar essa cobertura por meio da Justiça, caso a operadora do plano de saúde se recuse a fornecê-la de forma administrativa, sob fundamentos injustificados.

Como recorrer da negativa do medicamento pelo plano?

Para recorrer à negativa do medicamento pelo plano de saúde, é importante seguir alguns passos. Primeiramente, ao receber a negativa, você deve solicitar por escrito à operadora do plano de saúde uma justificativa detalhada para a recusa. 

Essa solicitação pode ser feita por meio de carta ou e-mail, e a operadora é obrigada a fornecer uma resposta formal explicando os motivos da negativa.

Em seguida, é crucial obter um relatório médico detalhado que comprove a necessidade do medicamento prescrito. Esse relatório deve ser elaborado pelo médico responsável pelo seu tratamento e deve conter informações relevantes sobre o seu quadro clínico, explicando por que o medicamento é necessário e qual seria o impacto negativo caso a sua utilização seja negada pelo plano de saúde.

Com esses documentos em mãos, buscar a assistência de um advogado especializado em Direito à Saúde se torna essencial para mover uma ação judicial adequada. O advogado poderá analisar a documentação reunida, avaliar a viabilidade da ação judicial e auxiliá-lo à proteger os seus direitos básicos perante os tribunais. 

É necessário abrir uma ação judicial para garantir o medicamento? 

Não é sempre necessário abrir uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento pelo plano de saúde. No entanto, em muitos casos, a ação judicial pode ser uma ferramenta poderosa para assegurar seus direitos, sobretudo se o plano vem protelando a disponibilização do medicamento e, em via de consequência, prejudicando o início do procedimento necessário à melhora do seu quadro clínico.

Isso porque, uma das vantagens de mover uma ação judicial é que, com uma decisão liminar favorável, é possível obter o medicamento em poucos dias, garantindo assim o início ou a continuidade do tratamento sem demoras desnecessárias.

No entanto, cada caso é único e deve ser avaliado individualmente por um especialista em Direito à Saúde. Um advogado especializado poderá analisar a situação específica do beneficiário, considerando todos os detalhes, como a gravidade da condição de saúde, a urgência do tratamento, a documentação disponível e os argumentos legais aplicáveis e optar pelo melhor caminho à ser adotado, naquele caso em específico, para melhor proteger os interesses do seu cliente. 

Com base nessa avaliação, o advogado poderá orientar o beneficiário sobre a melhor estratégia a ser adotada, que pode incluir desde a negociação direta com a operadora do plano de saúde até a abertura de uma ação judicial, dependendo das circunstâncias e da probabilidade de sucesso. Assim, embora a ação judicial seja uma opção, sua necessidade deve ser determinada caso a caso, visando sempre garantir o acesso do paciente ao tratamento adequado e necessário para sua saúde.
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Lutar pelos seus direitos à saúde é essencial para garantir acesso a tratamentos vitais. Conhecer seus direitos, estar preparado com a documentação correta e buscar orientação jurídica são passos fundamentais para enfrentar negativas injustas e viver uma vida mais saudável e segura.

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Ótimo atendimento.
Giselle Azevedo
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07/02/2023
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Gabriela Romão
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06/02/2023
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Ana Romão
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06/02/2023
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Caique hage
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06/02/2023
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Marina Andrade
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06/02/2023
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Eduarda Lisboa
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06/02/2023
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Thyellen Oliveira
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06/02/2023