O Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA) deferiu uma tutela de urgência obrigando a Sul América Companhia de Seguro Saúde a custear o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) para um paciente idoso portador de Esclerose Múltipla.
A decisão, proferida pela 2ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, reforça o entendimento de que a prescrição médica prevalece sobre limitações administrativas das operadoras.
Caso de negativa de medicamento de alto custo
A ação foi ajuizada por um Oficial de Justiça aposentado, de 64 anos, diagnosticado com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de Alta Atividade. Após falha terapêutica com outros fármacos e risco iminente de complicações graves, como a Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), seu médico prescreveu o uso do Ocrelizumabe 600mg. Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento, alegando que o paciente não preenchia as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.
A justificativa da operadora e a Lei 14.454/2022
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Por que a Justiça considerou a negativa abusiva?
O juiz fundamentou que não cabe ao plano de saúde restringir a terapêutica prescrita para uma doença que possui cobertura contratual. Além disso, citou jurisprudência do STJ que classifica como abusiva a recusa de fármacos registrados na ANVISA e indispensáveis à saúde do beneficiário, mesmo que utilizados em caráter off-label.
A urgência no tratamento da Esclerose Múltipla
O perigo da demora foi evidenciado pela natureza neurodegenerativa da doença. A interrupção ou atraso na medicação poderia sujeitar o paciente a surtos desmielinizantes e sequelas motoras ou cognitivas irreversíveis.
O que foi determinado na liminar?
- Prazo para cumprimento: 5 dias para autorizar e custear integralmente o tratamento.
- Multa diária: R$ 500,00 em caso de descumprimento, limitada inicialmente a R$ 100.000,00.
- Inversão do ônus da prova: Reconhecida a hipossuficiência técnica do consumidor.
- Prioridade de tramitação: Concedida devido à idade e à gravidade da enfermidade do autor.
O juiz deferiu a tutela de urgência, estabelecendo os seguintes pontos.
Conclusão
Decisões como esta são fundamentais para garantir que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre burocracias contratuais. Se você ou algum familiar enfrenta negativa de medicamentos de alto custo para doenças graves, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar seus direitos.
Conclusão
Manter o controle sobre os gastos com saúde é essencial para garantir que outras áreas da vida, como a educação dos filhos e o lazer, não sejam prejudicadas. Se você se sente refém de um contrato que aumenta 20% ou 25% todos os anos, buscar um advogado especialista em Direito à Saúde é o primeiro passo para entender se o seu caso se enquadra na revisão judicial.
Perguntas Frequentes
Não. O ingresso com uma ação judicial para discutir a abusividade de cláusulas ou reajustes não é motivo legal para o cancelamento do contrato.
Como posso saber se meu reajuste é abusivo? Se o seu plano é coletivo e o aumento foi significativamente superior ao índice divulgado pela ANS para planos individuais naquele ano, há fortes indícios de abusividade.
Pode, mas apenas se houver previsão contratual e demonstração técnica detalhada. Nos planos coletivos, os reajustes por sinistralidade devem observar as regras das Resolução Normativa nº 309/2012 e Resolução Normativa nº 565/2022, que exigem transparência quanto à metodologia utilizada, dados atuariais e memória de cálculo. A ausência dessas informações pode caracterizar abusividade, conforme entendimento reiterado dos tribunais, especialmente quando o consumidor não consegue verificar a composição do aumento. Em casos que possa haver abusividade ou o plano possa se caracterizar como “falso coletivo”, o beneficiário deve buscar um advogado especializado em Direito à Saúde e verificar quais podem ser seus direitos.
Geralmente, o advogado especialista entra com um pedido de liminar (tutela de urgência). Se o juiz entender que há risco financeiro imediato e evidência de abuso, ele pode determinar que, já no início do processo, as mensalidades sejam recalculadas e pagas pelo valor corrigido (índice da ANS). Caso a liminar não seja concedida de imediato, o valor pago a mais durante o processo será restituído com juros e correção monetária ao final da ação, caso a decisão seja favorável.
