Tutela de urgência foi deferida para que operadora de plano de saúde restabelecesse vínculo com beneficiário
Em decisão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, proferida pelo 2º Juizado Especial do Consumidor (Vespertino), foi reconhecida a abusividade na suspensão da cobertura de plano de saúde coletivo empresarial.
No caso, o beneficiário buscou atendimento para tratar quadro de edema em maléolos bilateralmente, quando foi informado de que o plano não estava ativo, sob alegação de inadimplência. Contudo, o débito havia sido posteriormente quitado e não houve comprovação de notificação válida para cancelamento ou suspensão do contrato.
Diante disso, o Judiciário determinou o restabelecimento do plano nas mesmas condições originalmente contratadas, sem imposição de novas carências ou restrições de cobertura, garantindo a continuidade da assistência ao beneficiário e seus dependentes.
A decisão reforça o entendimento de que a suspensão indevida da cobertura, especialmente em momento de necessidade médica, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva.
A Allcare Administradora de Benefícios São Paulo LTDA sustentou que atua apenas como administradora do plano de saúde, sem qualquer ingerência sobre a prestação direta dos serviços médicos. Segundo a empresa, o contrato permanecia ativo em razão da liminar judicial, dentro dos limites de sua atuação administrativa.
Por sua vez, a Unimed Nacional – Cooperativa Central defendeu a legalidade do cancelamento contratual, alegando ter recebido da administradora a informação de inadimplência superior a 60 dias. A operadora também afirmou que o consumidor teria sido previamente notificado acerca da possibilidade de cancelamento do plano.
O que alegou o beneficiário do plano de saúde?
Segundo o beneficiário, o contrato do plano de saúde estava ativo desde fevereiro de 2021. Ele relatou que houve atraso pontual na mensalidade em novembro, com regularização já no mês seguinte. No entanto, ao buscar atendimento em caráter de urgência no mês de janeiro, foi surpreendido com a informação de que o plano havia sido cancelado.
O consumidor sustentou que não recebeu qualquer notificação prévia sobre o cancelamento, apontando a conduta como abusiva. Como reforço, destacou que, após a quitação do débito, o próprio plano de saúde emitiu boleto referente ao mês subsequente, o que, segundo argumentou, evidenciaria a manutenção do vínculo contratual.
O que foi analisado pela Justiça?
Ao analisar o caso, a Justiça determinou a inversão do ônus da prova com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, atribuindo aos planos de saúde a responsabilidade de demonstrar a legalidade do cancelamento unilateral do contrato.
Também foi avaliado se havia justificativa válida para a rescisão contratual, bem como a eventual existência de danos morais ou materiais. Na decisão, a magistrada Fabiana Andrea de Almeida Oliveira Pellegrino analisou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Resolução nº 195/2009, especialmente o art. 17, que permite a rescisão unilateral em planos coletivos após inadimplência superior a 60 dias e mediante notificação prévia.
Contudo, foi destacado que o contrato envolvia menos de 30 vidas, circunstância que, segundo o entendimento adotado, aproxima o plano coletivo da proteção conferida aos contratos individuais ou familiares.
Na análise das provas, verificou-se que o atraso teria sido de apenas 29 dias, conforme e-mail enviado pela operadora, sem comprovação do efetivo recebimento pelo consumidor. Diante disso, a magistrada concluiu pela abusividade da conduta, entendendo que, ainda que houvesse inadimplência, a rescisão contrariou os princípios da boa-fé objetiva.
A decisão também ressaltou que contratos de assistência à saúde possuem natureza essencial, não sendo admitida a rescisão abrupta quando há risco de desassistência do consumidor.
Qual foi a decisão do Juizado Especial do Consumidor?
Ao final, a Justiça proferiu sentença confirmando a tutela de urgência (confira outra situação que coube tutela de urgência e sua definição) anteriormente concedida, determinando o restabelecimento do vínculo entre o beneficiário, seus dependentes, a administradora e a operadora, nas mesmas condições contratuais originalmente pactuadas. Também foi reconhecida a abusividade do cancelamento unilateral do plano de saúde.
Na mesma decisão, as rés foram condenadas, de forma solidária, ao ressarcimento por danos materiais, referentes às consultas e exames realizados durante o período em que o beneficiário permaneceu sem cobertura, com incidência de juros e correção monetária.
Por fim, foi fixada indenização por danos morais, em razão da desassistência e da falha na prestação do serviço, com atualização monetária a partir da sentença. A decisão reforça o entendimento de que a interrupção indevida de plano de saúde, especialmente em momento de necessidade médica, configura violação aos direitos do consumidor e enseja reparação.
Conclusão
A administradora e a operadora de plano de saúde foram condenadas ao pagamento de indenização por danos morais e materiais ao beneficiário que teve o contrato rescindido de forma unilateral e em momento de fragilidade da saúde. Na decisão, a Justiça reconheceu a abusividade da conduta e determinou o restabelecimento do vínculo contratual por meio de tutela de urgência, posteriormente confirmada em sentença.
Situações de cancelamento indevido de plano de saúde, especialmente quando há necessidade de atendimento médico, têm sido reiteradamente reconhecidas pelo Judiciário como práticas abusivas, assegurando ao consumidor o restabelecimento do contrato e, quando cabível, a devida indenização.
Perguntas Frequentes
Sim. O plano de saúde pode cancelar o contrato por atraso no pagamento, mas apenas quando a inadimplência ultrapassar 60 dias, consecutivos ou não, dentro de 12 meses, e desde que haja notificação prévia válida ao consumidor, conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor. Com a entrada em vigor da Resolução Normativa ANS nº 593/2023, posteriormente atualizada pela Resolução Normativa ANS nº 617/2024, a operadora passou a ser obrigada a notificar o beneficiário até o 50º dia de atraso, concedendo prazo adicional de 10 dias para regularização, sendo necessária, ainda, a existência de ao menos duas mensalidades em aberto. No caso analisado, a notificação ocorreu apenas após o cancelamento do plano e havia somente uma parcela pendente, que foi quitada logo após a comunicação, circunstâncias que evidenciaram o descumprimento das normas e reforçaram a abusividade da rescisão contratual.
Não. A rescisão abrupta em situação de risco pode ser considerada abusiva pela Justiça.
Sim. A Justiça pode determinar o restabelecimento imediato do vínculo contratual.
