Você pode ter reembolso do plano de saúde em situações diferentes, e a regra muda conforme o motivo do gasto: em alguns casos vale o que está no contrato, e em outros pode ser integral, com prazo para pagar.
Quando o reembolso é integral por falha de atendimento
Quando a operadora descumpre as regras de garantia de atendimento e você é obrigado a pagar o atendimento, o reembolso é integral, deve ser pago em até 30 dias contados da sua solicitação e pode alcançar também despesas com transporte.
Esse tipo de reembolso integral é ligado ao descumprimento das regras de garantia de atendimento, quando você paga porque foi obrigado pela situação e não por preferência pessoal.
- Sinais comuns de falha de atendimento
- Você tentou usar a rede e não conseguiu agenda
- Você precisou pagar por fora para não ficar sem atendimento
- A operadora não apresentou alternativa viável no tempo que você precisava
Prazo de pagamento quando o reembolso é integral
Na falha de atendimento, a regra de pagamento do reembolso integral prevê prazo de até 30 dias, contado da data em que você solicita o reembolso.
O prazo de até 30 dias começa a ser contado da data da sua solicitação de reembolso na falha de atendimento, então o comprovante do pedido é parte importante da organização do caso.
Quando o reembolso segue o que está no contrato
Em produtos que oferecem livre escolha de prestadores, o reembolso pode ser feito dentro dos limites previstos no contrato, e nessa situação o teto é o contratual, não o custo total que você pagou.
Quando o seu produto prevê livre escolha, o reembolso não precisa cobrir tudo o que você pagou, porque ele fica limitado ao que estiver estabelecido no contrato.
Aqui, o ponto central é você identificar qual foi o motivo do pagamento: se foi uma escolha sua por um prestador fora da rede, ou se você só pagou porque não teve como ser atendido pela rede.
| Situação | O que costuma orientar o valor do reembolso |
|---|---|
| Livre escolha por preferência | O que o contrato prevê |
| Você pagou porque não conseguiu atendimento pela rede | A regra do reembolso integral |
Livre escolha sem regra clara de reembolso no contrato
Mesmo em produtos com livre escolha, se o procedimento solicitado não estiver previsto na cláusula de reembolso, ou se não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deve ser observada a regra do reembolso integral.
Se o contrato do seu produto com livre escolha não trouxer tabela de reembolso, ou não listar o procedimento solicitado, a orientação é aplicar a regra do reembolso integral.
Esse detalhe costuma passar despercebido porque muita gente só olha o valor que o plano reembolsa e não confere se existe tabela, se está completa e se cobre aquele procedimento específico.
- Perguntas para você se fazer ao ler o contrato
- Existe uma tabela de reembolso indicada de forma objetiva
- O procedimento que você fez aparece nessa regra do contrato
- O contrato explica como calcula e como pede
Coparticipação pode reduzir o que você recebe
Se o seu contrato tem cláusula de coparticipação, esse valor pode ser deduzido do reembolso que seria pago a você.
A dedução da coparticipação pode aparecer mesmo quando o reembolso é devido, então vale conferir se o valor informado pelo plano está ligado a essa cláusula do seu contrato.
Reembolso em urgência ou emergência quando não deu para usar a rede
A lei prevê reembolso das despesas com assistência à saúde, nos limites do contrato, em casos de urgência ou emergência quando não foi possível usar serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, com pagamento devido no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
Nesse reembolso ligado a urgência ou emergência, a regra também fala em pagamento no prazo máximo de 30 dias, contado depois da entrega da documentação adequada.
Quando a situação é urgente, o que costuma travar o reembolso é a documentação. Por isso, tente separar desde o começo tudo o que mostre o atendimento, os gastos e o vínculo com o plano.
Onde pedir e como guardar prova do seu pedido
O mais importante é você conseguir demonstrar a data em que pediu o reembolso e o que foi entregue, porque isso ajuda a organizar os próximos passos se houver demora ou resposta confusa.
- Boas práticas ao pedir reembolso
- Anote o protocolo e salve a confirmação
- Guarde cópia do que você enviou
- Peça uma resposta por escrito quando possível
- Organize tudo em uma pasta só
A regra atual da ANS e o que mudou no tempo
A norma da ANS que rege hoje a garantia de atendimento e o reembolso por falha de rede entrou em vigor em 1 de fevereiro de 2023.
A norma anterior que tratava da garantia de atendimento e das hipóteses de reembolso foi expressamente revogada.
Se você encontrar orientação antiga sobre reembolso ligada à norma revogada, vale tomar cuidado antes de seguir aquele material, porque ele pode não refletir a regra vigente.
Depois de um pedido negado ou pago a menor
Se o plano negou o reembolso, pagou a menor ou respondeu sem explicar, você não precisa aceitar uma resposta genérica. O caminho costuma ser pedir esclarecimento escrito, apontar o que faltou e manter o registro de cada contato.
- Passos práticos para organizar uma contestação
- Separe o motivo do pedido: falha de rede ou livre escolha
- Liste o que você pagou e comprove cada gasto
- Junte o contrato e a regra de reembolso do plano
- Peça explicação clara do motivo do corte ou da negativa
- Guarde protocolos e respostas
Erros comuns que atrapalham o reembolso
- Falhas que costumam causar atraso ou negativa
- Enviar documentos incompletos
- Não guardar prova de que tentou usar a rede
- Misturar gastos de pessoas diferentes
- Perder o comprovante de entrega do pedido
- Não conferir se existe tabela de reembolso no contrato
Perguntas frequentes sobre reembolso do plano de saúde
O plano tem que reembolsar tudo quando a rede falha?
Quando há descumprimento das regras de garantia de atendimento e você paga porque foi obrigado, a regra prevê reembolso integral. Ele deve sair em até 30 dias contados da solicitação. Também pode alcançar despesas com transporte.
Se eu escolhi um médico fora da rede, o plano reembolsa do mesmo jeito?
Em produtos com livre escolha, o reembolso é feito nos limites do que estiver no contrato. Nessa situação, o teto é o contratual. Se você pagou por preferência, vale checar a regra interna do seu plano.
E se o contrato não trouxer tabela de reembolso ou não listar o procedimento que fiz?
Em produtos com livre escolha, se o procedimento não estiver na cláusula de reembolso ou não existir tabela contratual, deve ser observada a regra do reembolso integral. Por isso é importante guardar o contrato e a solicitação feita ao plano.
O plano pode descontar coparticipação do valor reembolsado?
Se o seu contrato prevê coparticipação, esse valor pode ser deduzido do reembolso pago a você. Ao ver pagamento menor, verifique se essa dedução aparece no demonstrativo e no contrato.
Se você está nessa situação, o passo mais seguro é separar o que aconteceu em ordem, juntar os comprovantes e identificar se foi livre escolha ou falha de atendimento. Com isso, você ganha clareza para conversar com a operadora e entender se a resposta recebida faz sentido.
