O DUT da ANS define regras para cobertura dos planos de saúde, mas nem toda negativa é justa. Saiba o que fazer para garantir seus direitos!

Nem sempre o acesso a um procedimento ou tratamento pelo plano de saúde é simples. Muitas vezes, ao solicitar a cobertura, os beneficiários recebem uma negativa baseada no DUT da ANS. Mas afinal, o que isso significa e por que as operadoras utilizam esse critério para recusar atendimentos?

As Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecem regras que definem quando um procedimento deve ser coberto pelos planos de saúde. Criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, essas diretrizes servem para assegurar que a cobertura respeite critérios médicos e científicos. No entanto, muitas operadoras interpretam essas regras restritivamente, limitando o acesso dos pacientes a determinados tratamentos.

Neste post, vamos explicar como funciona o DUT da ANS, por que os planos de saúde utilizam esse critério para negar procedimentos e o que fazer caso seu pedido seja recusado. Continue a leitura!

O que é o DUT da ANS e qual a sua função?

O DUT da ANS (Diretriz de Utilização Técnica) é um conjunto de critérios que determina em quais situações um procedimento ou tratamento deve ser coberto pelos planos de saúde. Criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ele busca assegurar que a cobertura dos planos siga regras claras e padronizadas.

Essas diretrizes fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os tratamentos obrigatórios para os beneficiários de planos regulamentados. No entanto, os DUTs estabelecem condições específicas para a liberação de determinados procedimentos, como exames de alta complexidade, cirurgias e terapias.

Embora sejam fundamentais para organizar a cobertura, as diretrizes também são usadas como justificativa para negativas de atendimento. Por isso, é importante entender o funcionamento do DUT e saber quando contestar a negativa, garantindo que os direitos do usuário sejam respeitados.

Quais tratamentos e procedimentos estão sujeitos ao DUT da ANS?

Os DUTs se aplicam a diversos procedimentos e tratamentos, especialmente aqueles que exigem critérios específicos para cobertura pelos planos de saúde. Isso inclui exames de imagem avançados, cirurgias de alta complexidade e tratamentos contínuos para doenças crônicas.

Entre os exemplos mais comuns estão:

• Exames de imagem: tomografia, ressonância magnética e PET-Scan, geralmente exigindo indicação médica detalhada.
• Procedimentos cirúrgicos: algumas cirurgias bariátricas, ortopédicas e oftalmológicas possuem critérios de elegibilidade;
• Tratamentos para doenças crônicas: terapias para artrite reumatoide, esclerose múltipla e alguns tipos de câncer costumam ter exigências específicas.
• Medicamentos de alto custo: muitos remédios biológicos e imunoterápicos precisam atender a critérios clínicos definidos pela ANS.

Se um procedimento necessário for negado com base no DUT, o ideal é avaliar se a negativa está correta e buscar orientações para efetivar o direito ao tratamento solicitado.

O que fazer se o plano de saúde negar um tratamento com base no DUT?

Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde com base no DUT da ANS gera dúvidas e preocupações, mas há medidas que ajudam a reverter essa situação. Veja o passo a passo a seguir.

Solicite a justificativa por escrito

O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas. Este documento é obrigatório para que o paciente compreenda as razões da recusa e possa tomar as devidas providências, como recorrer à agência ou buscar apoio jurídico.

Conferir se a negativa é válida

Nem todas as recusas baseadas no DUT são legítimas. Verifique se o tratamento está no Rol de Procedimentos da ANS, que define as coberturas obrigatórias. Caso não esteja, é importante buscar orientação jurídica para assegurar que seus direitos sejam respeitados e o tratamento seja fornecido.

Peça um novo parecer médico

O médico responsável deve elaborar um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento, reforçando a indicação. Esse documento será utilizado para contestar a negativa do plano de saúde e tentar a aprovação do procedimento.

Registre uma reclamação na ANS

Se houver indícios de negativa indevida, registre uma queixa no site ou pelo telefone da ANS. O órgão regulador irá analisar o caso detalhadamente, assegurando que o plano de saúde cumpra com as obrigações legais. Ela pode intervir para assegurar os direitos do paciente.

Considere acionar a Justiça

Caso a recusa continue e coloque em risco a saúde do paciente, buscar apoio jurídico é importante. Um advogado especializado consegue ajudar a conseguir o tratamento, tomando as medidas necessárias para contestar a negativa e assegurar que o paciente receba a assistência adequada conforme a legislação vigente.

Negativas baseadas no DUT da ANS nem sempre são definitivas. Conhecer os direitos e agir rapidamente é importante na busca por um bom atendimento.

Se o plano de saúde negou seu tratamento com base no DUT, você pode contestar essa decisão. Fale com a Cardoso Advocacia e garanta o atendimento adequado!

Quando buscar ajuda jurídica contra a negativa baseada no DUT?

Se o seu plano de saúde negou um tratamento com base no DUT da ANS e você acredita que a negativa não é legítima, é importante entender quando buscar ajuda jurídica. Embora a agência regule os planos de saúde e imponha regras claras sobre a cobertura de tratamentos, há situações em que a negativa é indevida.

A primeira medida a ser tomada é verificar se o procedimento solicitado está coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que determina o que deve ser oferecido aos beneficiários dos planos. Caso o tratamento esteja listado e o plano ainda recuse, costuma ser um indicativo de que a negativa não tem fundamento.

Se o seu plano de saúde continuar com a recusa, mesmo quando o procedimento é essencial e está coberto pelas diretrizes governamentais, a ajuda de um advogado especializado em direito da saúde é indispensável. Esse profissional irá avaliar o caso e analisar a documentação necessária, como laudos médicos e exames, para comprovar a necessidade do tratamento.

Buscar apoio jurídico é especialmente importante se a negativa colocar em risco a saúde do paciente. O advogado consegue recorrer à via judicial para assegurar o acesso ao tratamento, baseando-se nos direitos do consumidor e nas normas da ANS. Em casos como esse, a rapidez na ação é importante para proteger o bem-estar do paciente.

Entender o DUT da ANS e como ele afeta as decisões dos planos de saúde é importante para ter seus direitos como usuário. Se se deparar com uma negativa de tratamento, é importante verificar a legitimidade da recusa e, caso necessário, buscar ajuda jurídica especializada. Isso é importante para assegurar que você receba o tratamento solicitado, conforme previsto pelas normas da ANS e os direitos dos pacientes.

Está enfrentando a negativa do plano de saúde? Um advogado especializado na área pode orientar sobre os melhores caminhos para garantir seus direitos!