A cirurgia bariátrica é um procedimento vital para muitas pessoas que sofrem de obesidade mórbida. Além de melhorar a qualidade de vida, esse tipo de cirurgia pode ser a única solução para pacientes que não conseguiram resultados efetivos com métodos tradicionais de emagrecimento.
No entanto, um dos grandes desafios enfrentados por quem busca esse tratamento é a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. Mesmo sendo um procedimento que o plano seria obrigado a cobrir.
Neste artigo, vamos explicar como garantir a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, quais são os seus direitos como consumidor e o que fazer em caso de negativa. Confira!
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ToggleCirurgia bariátrica: o plano é obrigado a cobrir?
Sim, a cirurgia bariátrica está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme estabelecido na Resolução Normativa nº 428/2017.
Isso significa que os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento para os pacientes que atendem aos critérios determinados. Entre as técnicas reconhecidas que devem ser disponibilizadas estão:
- Gastrectomia vertical (sleeve);
- Bypass gástrico (gastroplastia em Y-de-Roux);
- Banda gástrica ajustável;
- Derivação biliopancreática com duodenal switch.
Além do procedimento principal, a cobertura inclui as etapas essenciais para o sucesso do tratamento, como consultas pré-operatórias, exames necessários, despesas hospitalares, medicamentos e, em alguns casos, cirurgias reparadoras após a perda de peso significativa.
Esses itens fazem parte do direito do paciente e devem ser garantidos pelo plano de saúde, desde que o paciente preencha os requisitos estabelecidos pela legislação.
Quais são os critérios para que o plano pague pela cirurgia?
A cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde depende do cumprimento de critérios definidos pela ANS e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
Esses critérios visam garantir que o procedimento seja indicado para pacientes que realmente necessitam dele, reduzindo os riscos associados à cirurgia. Portanto, para poder fazer a cirurgia pelo plano o paciente, inicialmente, deve ter:
- Entre 18 e 65 anos;
- Apresentar um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², ou igual, ou superior a 35 kg/m²;
- Presença de comorbidades graves, como diabetes tipo 2 ou hipertensão.
Além disso, é necessário que o paciente tenha tentado tratamentos clínicos para emagrecimento, como dietas e exercícios, por pelo menos dois anos, sem sucesso. Outro requisito indispensável é o acompanhamento multidisciplinar prévio, que deve incluir consultas com nutricionistas, psicólogos e outros profissionais especializados, por um período de pelo menos seis meses.
Esse acompanhamento é importante para avaliar a preparação física e emocional do paciente para a cirurgia e para garantir que ele esteja ciente das mudanças necessárias no estilo de vida após o procedimento. Além disso, é indispensável apresentar a indicação formal de um médico especializado, que ateste a necessidade da cirurgia.
Por fim, é preciso observar o cumprimento do período de carência do plano de saúde, que pode variar conforme o contrato, mas não pode exceder os prazos previstos na Lei nº 9.656/1998.
Quais são os principais motivos para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica?
Apesar de ser um procedimento de cobertura obrigatória, muitos pacientes enfrentam negativas por parte dos planos de saúde. As justificativas para essas recusas podem variar, mas algumas das mais comuns incluem:
- Descumprimento do período de carência: os planos frequentemente alegam que o paciente não atingiu o tempo mínimo de vigência do contrato exigido para cobrir procedimentos de alta complexidade;
- Falta de cumprimento dos critérios exigidos pela ANS: o plano pode argumentar que o paciente não atende aos requisitos necessários, como IMC mínimo ou tempo de tentativas de tratamento clínico;
- Argumentação vaga ou inconsistências médicas: em alguns casos, a negativa ocorre com base em critérios genéricos ou subjetivos, sem a devida fundamentação médica;
- Recusa por exclusões contratuais: embora ilegal em muitos casos, planos de saúde podem alegar que o contrato não cobre determinados aspectos do tratamento, como cirurgias reparadoras ou despesas hospitalares.
Como proceder em caso de negativa de cobertura?
Quando o plano de saúde nega a cobertura da cirurgia bariátrica, o primeiro passo é tentar resolver junto à operadora do plano. Nesse caso, é importante solicitar ao médico um relatório detalhado justificando a necessidade da cirurgia, com base na condição de saúde e nos critérios exigidos pela ANS. Esse documento deve ser anexado a um pedido formal de reconsideração apresentado ao plano.
Se essa tentativa não for suficiente e a negativa for mantida, o paciente pode buscar alternativas judiciais. Em muitos casos, ingressar com uma ação é a única forma de garantir o acesso ao procedimento. A justiça tem se posicionado de forma favorável aos pacientes, especialmente quando todos os requisitos técnicos e legais foram cumpridos.
Para isso, é importante contar com a assistência de um advogado especializado em direito à saúde, que possa orientar sobre os documentos necessários e conduzir o processo com agilidade.
O que a justiça tem decidido sobre esse assunto?
A discussão sobre a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde já é uma questão discutida há muitos anos e temos inúmeras jurisprudências sobre o assunto.
Esses elementos são decisões judiciais que já foram proferidas por outros juízes no passado de casos que são semelhantes ao seu e que servem como base para novas sentenças.
Nesse sentido, diversas decisões judiciais no Brasil reforçam o entendimento de que a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica, quando atendidos os requisitos legais, é abusiva. Você pode conferir alguns exemplos neste site.
Tribunais frequentemente determinam que os planos de saúde custeiem o procedimento, independentemente de cláusulas contratuais restritivas que possam prejudicar o consumidor.
Exemplos de decisões incluem casos em que pacientes comprovaram preencherem os critérios estabelecidos pela ANS e apresentaram riscos graves à saúde caso o tratamento fosse negado.
Nessas situações, a justiça reconheceu a urgência e a necessidade do procedimento, condenando os planos de saúde a custear a cirurgia principal, bem como as etapas associadas, como exames pré-operatórios e tratamentos complementares.
Por fim, é importante ter em mente que garantir o acesso à cirurgia bariátrica é um direito assegurado por lei. Se você precisa desse tipo de intervenção, o plano de saúde deve cobrir, desde que os requisitos básicos sejam devidamente cumpridos à risca.
Se esse direito estiver sendo lesado, você precisará de suporte profissional de um advogado especializado. Não espere o tempo passar! O mais importante aqui é cuidar da sua saúde.