O Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA) deferiu uma tutela de urgência obrigando a Sul América Companhia de Seguro Saúde a custear o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) para um paciente idoso portador de Esclerose Múltipla.
A decisão, proferida pela 2ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, reforça o entendimento de que a prescrição médica prevalece sobre limitações administrativas das operadoras.
Caso de negativa de medicamento de alto custo
A ação foi ajuizada por um Oficial de Justiça aposentado, de 64 anos, diagnosticado com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de Alta Atividade. Após falha terapêutica com outros fármacos e risco iminente de complicações graves, como a Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), seu médico prescreveu o uso do Ocrelizumabe 600mg. Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento, alegando que o paciente não preenchia as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.
A justificativa da operadora e a Lei 14.454/2022
A principal defesa das operadoras nesses casos costuma ser a estrita observância ao rol da ANS. Entretanto, o magistrado destacou que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o caráter exemplificativo deste rol.
“Havendo comprovação científica de eficácia e prescrição por médico assistente, a exclusão da cobertura é abusiva”.
Por que a Justiça considerou a negativa abusiva?
O juiz fundamentou que não cabe ao plano de saúde restringir a terapêutica prescrita para uma doença que possui cobertura contratual. Além disso, citou jurisprudência do STJ que classifica como abusiva a recusa de fármacos registrados na ANVISA e indispensáveis à saúde do beneficiário, mesmo que utilizados em caráter off-label.
A urgência no tratamento da Esclerose Múltipla
O perigo da demora foi evidenciado pela natureza neurodegenerativa da doença. A interrupção ou atraso na medicação poderia sujeitar o paciente a surtos desmielinizantes e sequelas motoras ou cognitivas irreversíveis.
O que foi determinado na liminar?
- Prazo para cumprimento: 5 dias para autorizar e custear integralmente o tratamento.
- Multa diária: R$ 500,00 em caso de descumprimento, limitada inicialmente a R$ 100.000,00.
- Inversão do ônus da prova: Reconhecida a hipossuficiência técnica do consumidor.
- Prioridade de tramitação: Concedida devido à idade e à gravidade da enfermidade do autor.
O juiz deferiu a tutela de urgência, estabelecendo os seguintes pontos.
Conclusão
Decisões como esta são fundamentais para garantir que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre burocracias contratuais. Se você ou algum familiar enfrenta negativa de medicamentos de alto custo para doenças graves, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar seus direitos.
Perguntas Frequentes
Não, pois o entendimento judicial, reforçado pela Lei 14.454/2022, é de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo. Se houver comprovação científica e prescrição médica, a negativa é considerada abusiva.
A decisão prevê a aplicação de multa diária. No processo em questão, o valor foi fixado em R$ 500,00 por dia de descumprimento, podendo chegar inicialmente a R$ 100.000,00.
Sim. Pacientes com 60 anos ou mais têm direito à tramitação prioritária do processo, garantindo que o caso seja analisado com maior celeridade.
