A Justiça de São Paulo reconhece que plano de saúde coletivo empresarial com apenas três pessoas configura “falso coletivo” e determina que reajustes devem seguir os índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora foi condenada a recalcular as mensalidades e devolver os valores pagos a mais dos últimos três anos.
A parte autora do processo moveu uma ação contra a operadora de plano de saúde alegando ter contratado um plano “coletivo empresarial” com apenas três beneficiários de uma mesma família e, assim, possuiria características de “falso coletivo” (o que é um falso coletivo em plano de saúde). Sustenta, ainda, que os reajustes por sinistralidade foram abusivos e superiores aos índices estabelecidos pela ANS, pedindo, além da adequação a esses índices, devolução dos valores pagos a mais e nulidade de cláusulas abusivas.
A ré sustenta a legalidade dos reajustes aplicados, sob a afirmação de que se trata de um plano coletivo empresarial. Com isso, os reajustes aplicados não deveriam seguir o teto determinado pela ANS para planos de saúde individuais ou familiares. A operadora sustenta que os reajustes foram pautados na sinistralidade do grupo conforme a Resolução Normativa nº 309/2012, posteriormente atualizada pela RN nº 565/2022.
Em réplica, a parte autora reiterou os argumentos da petição inicial, especialmente a tese do “falso coletivo”, por se tratar de um plano que beneficia um pequeno núcleo familiar, reafirmando a abusividade dos reajustes em razão da ausência de transparência.
O que a Justiça definiu?
Em decisão, a 27ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo considerou abusivos os reajustes aplicados a um plano de saúde coletivo empresarial que atendia apenas três beneficiários de um mesmo núcleo familiar, reconhecendo a caracterização de “falso coletivo”. No processo, a juíza Melissa Bertolucci concluiu que a operadora aplicou aumentos baseados em sinistralidade sem transparência suficiente e determinou que as mensalidades sejam recalculadas exclusivamente pelos índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além da restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos, em ação movida contra Bradesco Saúde S/A.
A fim de respaldar a decisão, a juíza Melissa Bertolucci citou precedentes em casos similares. Em seu entendimento, embora o plano de saúde fosse formalmente coletivo empresarial, tinha apenas três beneficiários da mesma família, características de plano familiar e, assim, exigia aplicação das regras dos planos individuais e maior proteção. Por ser contrato com poucos beneficiários, há pouca diluição de risco e menor capacidade de negociação com a operadora.
Para a magistrada, o contrato poderia se caracterizar como um “falso coletivo” e esse tipo de reajuste não poderia prevalecer, devendo ser substituído pelos índices da ANS.
O entendimento segue a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto ao dever de transparência e à vedação de cláusulas abusivas, sendo comum na jurisprudência o reconhecimento de “falso coletivo” quando há número reduzido de beneficiários e ausência de efetiva negociação coletiva.
O que é sinistralidade de um plano de saúde?
Sinistralidade é a relação da receita das mensalidades de plano de saúde com os custos médicos (sinistro) daquele grupo. Em outras palavras, o cálculo entre o quanto um grupo de beneficiários pagam e o uso em exames, consultas e demais despesas assistenciais.
Como a sinistralidade impacta em um plano coletivo empresarial?
Se em um grupo há um aumento significativo de uso do plano de saúde, ele irá impactar na sinistralidade, ou seja, a arrecadação pode se tornar inferior ao gasto com um grupo de beneficiários. Como consequência, no ano seguinte, esse valor poderá aumentar.
O plano de saúde pode aumentar o valor da mensalidade sob alegação de sinistralidade?
Pode, desde que haja justificativa técnica. A alegação de aumento da mensalidade sem uma justificativa técnica pode ser considerada abusiva.
A sinistralidade impacta todos os tipos de contrato de um plano de saúde?
Não, somente os coletivos empresariais. Os planos individuais ou familiares são regidos pelas normas da ANS, que determinam o teto de aumento anual.
Tenho um contrato de plano coletivo empresarial, isso significa que a sinistralidade sempre irá impactar o meu plano?
Não. Caso seu plano tenha uma quantidade inferior de 30 vidas de uma mesma família, você pode buscar, com o auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde, o reconhecimento como plano de saúde familiar e assim, regido pelas normas da ANS. Não é possível assegurar que a Justiça terá esse entendimento, por isso, ter um profissional capacitado garante celeridade e maior chance de êxito.
Conclusão
A decisão da 27ª Vara Cível de São Paulo reforça a proteção do consumidor frente a contratos que, apesar da formalidade empresarial, apresentam características de núcleo familiar reduzido, o chamado “falso coletivo” em plano de saúde, e confirma que reajustes pautados apenas na sinistralidade, sem a devida transparência e justificativa técnica, podem ser considerados abusivos, situação em que é possível o consumidor processar o plano de saúde. Ao determinar o recálculo das mensalidades pelos índices da ANS e a restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos, a sentença sinaliza a necessidade de atenção redobrada por parte dos beneficiários e a possibilidade de buscar reparação judicial quando houver indícios de inadequação contratual. Quem tem plano coletivo com poucos beneficiários deve avaliar seu caso com um advogado especializado em Direito à Saúde para verificar a possibilidade de reconhecimento como plano familiar e eventual revisão de cobranças, ressaltando que cada decisão depende das circunstâncias concretas do caso.
Perguntas Frequentes
Sim. Embora os planos coletivos não estejam sujeitos automaticamente ao teto anual fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Justiça pode determinar a aplicação desses índices quando reconhecida a configuração de falso coletivo. O entendimento baseia-se na ausência de negociação real e na vulnerabilidade do consumidor, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e em precedentes que exigem transparência na composição dos reajustes. Assim, os aumentos passam a seguir o mesmo limite aplicado aos planos individuais e familiares, definidos anualmente pela ANS.
Pode, mas apenas se houver previsão contratual e demonstração técnica detalhada. Nos planos coletivos, os reajustes por sinistralidade devem observar as regras das Resolução Normativa nº 309/2012 e Resolução Normativa nº 565/2022, que exigem transparência quanto à metodologia utilizada, dados atuariais e memória de cálculo. A ausência dessas informações pode caracterizar abusividade, conforme entendimento reiterado dos tribunais, especialmente quando o consumidor não consegue verificar a composição do aumento. Em casos que possa haver abusividade ou o plano possa se caracterizar como “falso coletivo”, o beneficiário deve buscar um advogado especializado em Direito à Saúde e verificar quais podem ser seus direitos.
Sim. Quando a Justiça reconhece reajustes abusivos, é possível requerer a restituição dos valores pagos indevidamente. Em regra, aplica-se a prescrição trienal prevista no art. 206, §3º, IV, do Código Civil, permitindo a devolução dos últimos três anos. A restituição costuma ocorrer de forma simples, salvo demonstração de má-fé da operadora, hipótese em que pode haver devolução em dobro com base no art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
