A negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser abusiva. Veja como recorrer à ANS ou à Justiça para conseguir a liberação do procedimento.

Receber a negativa de cirurgia pelo plano de saúde é frustrante e pode colocar a saúde do paciente em risco. Muitas operadoras alegam falta de cobertura, critérios técnicos ou exigem prazos excessivos, deixando o paciente sem alternativas. Mas será que essa recusa é realmente válida?

A verdade é que muitos planos negam procedimentos de forma indevida. Cirurgias essenciais, recomendadas pelo médico, devem ser cobertas conforme a legislação. Quando a operadora se recusa a autorizar, é possível recorrer e garantir o direito ao tratamento.

Se você ou um familiar enfrenta essa situação, saber como agir pode evitar atrasos e complicações. Neste post, você entenderá os motivos mais comuns para a negativa e o que fazer para reverter a decisão. Acompanhe!

Por que os planos de saúde negam cirurgias?

Muitas operadoras impõem barreiras para autorizar cirurgias, alegando diferentes motivos para justificar a negativa.

Entre as razões mais comuns estão a suposta ausência de cobertura contratual, a falta de cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) e a alegação de que existem alternativas menos invasivas. Alguns planos também recusam procedimentos sob a justificativa de que não estão no rol da ANS, mesmo quando há recomendação médica clara.

É importante lembrar que nem toda negativa é válida. Muitas operadoras descumprem a legislação e colocam obstáculos indevidos para evitar custos. Quando isso acontece, o paciente pode recorrer e exigir a autorização da cirurgia com base nos seus direitos.

A negativa do plano de saúde é sempre válida?

Nem toda recusa de procedimento tem base legal. Muitos pacientes aceitam a negativa do plano de saúde sem questionar, mas muitas dessas recusas são indevidas e podem ser contestadas.

Os planos podem negar uma cirurgia se ela realmente não estiver prevista no contrato ou se houver descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs). No entanto, se a recomendação médica comprova a necessidade do procedimento, a negativa pode ser abusiva. Além disso, tratamentos fora do rol da ANS também podem ser cobertos caso sejam indispensáveis para a saúde do paciente.

O ideal é sempre verificar o motivo da recusa e buscar informações sobre os direitos do paciente. Em muitos casos, é possível reverter a decisão com medidas administrativas ou até por meio de uma ação judicial.

O que fazer ao receber a negativa de cirurgia?

Receber a recusa de um procedimento médico pode gerar angústia, mas isso não significa que a decisão do plano de saúde seja definitiva. Existem medidas que podem reverter a negativa e garantir a realização da cirurgia.

O primeiro passo é pedir a justificativa por escrito. Os planos são obrigados a fornecer um documento informando o motivo da recusa. Em seguida, é fundamental reunir laudos médicos, exames e qualquer outro documento que comprove a necessidade do procedimento.

Com esses documentos em mãos, o paciente pode solicitar uma revisão formal ao plano de saúde. Muitas negativas são revertidas nessa etapa. Se o pedido for mantido, ainda há alternativas, como registrar uma reclamação na ANS ou, em casos urgentes, recorrer à Justiça para obter a autorização rapidamente.

Como contestar a recusa do plano de saúde?

Quando um plano de saúde recusa a cobertura, o paciente tem o direito de contestar e exigir a autorização do procedimento.

O primeiro passo é enviar um pedido formal de reconsideração, anexando laudos médicos que comprovem a necessidade da cirurgia. Se o plano mantiver a recusa, é possível registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que fiscaliza os serviços das operadoras. O Procon também pode ser acionado para denunciar práticas abusivas.

Em situações mais urgentes, quando há risco para a saúde, buscar assistência jurídica pode ser a melhor solução. Muitas decisões judiciais garantem a liberação do procedimento por meio de liminares, obrigando o plano a cobrir a cirurgia sem demora.

Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia necessária, você pode reverter essa decisão. Fale com a Cardoso Advocacia e garanta seu direito ao tratamento!

Quando acionar a ANS e o Procon?

Quando a operadora de saúde se recusa a cobrir uma cirurgia mesmo após a solicitação formal, é hora de buscar órgãos de defesa do consumidor. Tanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto o Procon podem intervir para garantir que o plano cumpra suas obrigações.

A ANS deve ser acionada quando a negativa envolve descumprimento do contrato, ausência de justificativa válida ou desrespeito às regras da cobertura mínima obrigatória. O órgão pode aplicar multas e até obrigar o plano a autorizar o procedimento.

Já o Procon é indicado quando a negativa envolve cláusulas abusivas ou práticas que prejudiquem o consumidor. Registrar uma reclamação formal pode aumentar a pressão sobre a operadora e ajudar a resolver o problema sem a necessidade de medidas judiciais.

Como a Justiça pode garantir a sua cirurgia?

Quando todas as tentativas administrativas falham, recorrer à Justiça pode ser a solução mais rápida para garantir a cirurgia. Muitos pacientes conseguem a liberação do procedimento por meio de uma decisão judicial, principalmente quando há urgência no tratamento.

Como comentamos, o primeiro passo é reunir laudos médicos, exames e a negativa formal do plano de saúde. Com esses documentos, um advogado especializado pode entrar com uma ação e solicitar uma liminar, que é uma decisão rápida concedida pelo juiz para obrigar o plano a autorizar a cirurgia imediatamente.

A Justiça tem entendido que a recomendação médica deve prevalecer sobre regras internas dos planos de saúde. Por isso, em muitos casos, o paciente consegue garantir o procedimento sem longas esperas ou burocracias excessivas.

Por que contar com um advogado especializado?

Um advogado especializado em direito da saúde conhece as leis e sabe como acelerar o processo para garantir a realização do procedimento.

Além de orientar sobre os primeiros passos, o advogado pode entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar, que costuma ser concedida rapidamente em casos de urgência. Isso evita que o paciente fique esperando indefinidamente por um tratamento.

Outro ponto importante é que muitos planos de saúde utilizam justificativas técnicas para negar procedimentos. Com apoio jurídico, é possível contestar essas recusas e exigir que a operadora cumpra suas obrigações, para que o paciente receba o atendimento necessário sem demora.

Esperar por uma cirurgia já é difícil, mas enfrentar a negativa de cirurgia pelo plano de saúde torna tudo ainda mais angustiante. Nenhum paciente deve ter seu tratamento negado sem justificativa válida, e existem caminhos para reverter essa situação rapidamente.

Tomar uma atitude no momento certo evita complicações e garante que a saúde não seja prejudicada por burocracias. Com a orientação certa, é possível exigir seus direitos e obter a autorização do procedimento sem demora.

Se o seu plano recusou uma cirurgia necessária, a Cardoso Advocacia pode ajudar. Entre em contato e conte com um suporte jurídico especializado para garantir o atendimento que a lei já assegura.