Descobrir o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de Alta Atividade traz uma série de preocupações para o paciente e sua família. Quando o médico assistente avalia o histórico clínico, identifica falhas em tratamentos anteriores e prescreve um medicamento essencial como o Ocrelizumabe (Ocrevus) 600mg, a expectativa é iniciar o tratamento o quanto antes para conter o avanço da doença neurodegenerativa.
No entanto, muitos pacientes são surpreendidos com uma resposta negativa da operadora de saúde. A justificativa mais comum é a de que o segurado “não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS” ou que o procedimento está fora do rol estipulado pela agência reguladora. Esse tipo de recusa gera grande angústia, deixando o paciente desamparado em um momento em que a agilidade do tratamento é crucial para evitar sequelas motoras e cognitivas irreversíveis.
Negativa por "Fora de DUT": O que Diz a Legislação Vigente?
As Diretrizes de Utilização (DUT) são critérios criados pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) para mapear a cobertura de determinados tratamentos. Contudo, o Judiciário brasileiro possui entendimento firmado de que essas regras não podem se sobrepor à indicação do médico especialista que acompanha diretamente o paciente.
Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, ficou estabelecido expressamente o caráter exemplificativo do Rol da ANS. Isso significa que, se houver comprovação científica de eficácia para o tratamento e uma prescrição médica fundamentada, a exclusão de cobertura por parte da operadora de saúde passa a ser considerada abusiva. Não cabe ao plano de saúde restringir ou escolher a terapêutica mais adequada para uma enfermidade que já possui cobertura contratual de forma global.
O Entendimento do Judiciário e do STJ sobre o Ocrelizumabe
Os Tribunais de Justiça estaduais e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) acumulam decisões favoráveis aos consumidores em situações de interrupção ou recusa de tratamentos de alto custo. A jurisprudência pacificada (inclusive pela Súmula 608 do STJ) reforça que é abusiva a recusa de custeio de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, ainda que a justificativa da operadora se baseie em limitações administrativas.
Em decisões recentes envolvendo pacientes com Esclerose Múltipla de alta atividade, juízes têm concedido a tutela de urgência (conhecida popularmente como liminar). Diante do risco iminente de novos surtos desmielinizantes, o Judiciário costuma estipular prazos curtos — frequentemente de até 5 (cinco) dias — para que os planos de saúde autorizem e forneçam integralmente a medicação, sob pena de aplicação de multas diárias severas para garantir o cumprimento imediato da ordem.
Saiba Como Agir Diante da Recusa do Tratamento
Se você ou um familiar recebeu uma negativa de cobertura para o medicamento Ocrelizumabe, é importante seguir alguns passos fundamentais para resguardar os seus direitos:
Exija a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer o documento detalhando o motivo da recusa (fundamentada na DUT ou cláusula contratual).
Solicite um relatório médico detalhado: Peça ao médico assistente que justifique a urgência, a gravidade da Esclerose Múltipla, o histórico de falhas terapêuticas anteriores e o risco de progressão da doença caso o Ocrelizumabe não seja administrado.
Busque orientação especializada: Com os documentos em mãos, é possível buscar avaliação jurídica especializada para analisar a abusividade do caso concreto e verificar a viabilidade de uma ação com pedido de liminar.
Perguntas Frequentes
Não de forma absoluta. A Lei nº 14.454/2022 determina que o Rol da ANS é exemplificativo. Se o medicamento possui registro na ANVISA e eficácia comprovada cientificamente para a patologia, a recusa baseada puramente na DUT é considerada abusiva pelo Judiciário.
Em situações de doenças neurodegenerativas graves como a Esclerose Múltipla, o pedido é feito em caráter de urgência (tutela de urgência). Caso o juiz entenda que há probabilidade do direito e perigo de dano pela demora, a decisão liminar pode ser emitida em poucos dias, fixando prazo imediato para o cumprimento pela operadora.
Caso a liminar seja concedida e o plano de saúde não forneça a medicação no prazo estipulado pelo juiz, a operadora fica sujeita à aplicação de multa diária (astreintes) e outras medidas coercitivas para assegurar que o paciente receba o tratamento de alto custo sem prejuízos à saúde.
