Desafios das pessoas com autismo na efetivação dos direitos frente aos planos de saúde
A fim de promover a liberdade fundamental e direitos humanos das pessoas que vivem com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Organização das Nações Unidas (ONU) instituiu, em 2007, o Dia Mundial de Conscientização do Autismo como o dia 2 de abril.
A iniciativa parte do propósito de assegurar igual participação na sociedade aos indivíduos com TEA. Segundo a ONU, algumas mudanças foram percebidas desde então, como uma ativa promoção da aceitação, apreciação e inclusão, ao reconhecer o que pessoas com autismo têm contribuído para suas comunidades e todo o mundo.
O que é autismo?
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o autismo engloba uma diversa gama de condições relacionadas ao desenvolvimento do cérebro, dentre as quais, estão condições caracterizadas por algum grau de dificuldade em interações sociais e comunicação.
Para o Dr. Mayck Hartwig, neuropsicólogo e doutor em psicologia, o autismo é uma variação no funcionamento do cérebro, como uma condição neurológica diversa. Pessoas nesse espectro podem tender a produzir sons e movimentos repetidos e a movimentar o corpo de forma estereotipada. Teriam preferência por brincadeiras individuais, que sejam mais estruturadas e previsíveis. Podem, também, demonstrar determinada irritabilidade com mudanças: dieta, caminho, rotina.
Outros aspectos que podem caracterizar o TEA são a rigidez cognitiva, sensibilidade a estímulos, sejam eles sensoriais, visuais ou auditivos, pouco ou nenhum interesse por atividades sociais, atraso na fala, dificuldade de entender expressões faciais ou expressá-las.
Como afirma o Dr. Mayck Hartwig, o autismo se manifesta de maneira heterogênea, sendo que cada pessoa terá suas próprias características, por isso o nome “espectro”. Ainda que haja diversos critérios e diagnósticos para classificá-lo, a forma como se manifestará em cada um será única, sobretudo por haver níveis diferentes de necessidade de suporte.
O que são os três níveis de suporte do autismo?
O TEA é dividido em 3 níveis de suporte, que são o quanto pode ser necessário apoio durante o dia a dia. São eles:
Nível 1:
As manifestações tendem a ser mais discretas, permitindo maior independência nas atividades cotidianas. Em geral, a pessoa consegue estudar ou trabalhar com pouca assistência, embora existam dificuldades na interação social e na adaptação a mudanças. A comunicação verbal costuma estar preservada, mas iniciar ou sustentar conversas pode exigir esforço adicional. As particularidades comportamentais frequentemente são interpretadas como traços da personalidade, o que pode retardar o diagnóstico. Ainda assim, há impacto nas relações sociais e no cotidiano. A falta de compreensão por parte dos outros pode gerar desconforto e sofrimento.
Comunicacional: déficits na comunicação social com impacto perceptível nas interações, associados a menor iniciativa para contato social e dificuldades na reciprocidade comunicativa.
Comportamental: inflexibilidade comportamental leve, com dificuldade para alternar atividades e limitações na autonomia, incluindo organização e planejamento.
Nível 2:
Necessidade de apoio mais regular para atender às demandas do dia a dia. As dificuldades na comunicação e nas interações sociais tornam-se mais evidentes, mesmo que o contato social ocorra com auxílio. Podem surgir fala repetitiva, uso de formas alternativas de comunicação e forte preferência por rotinas previsíveis. Comportamentos restritos e sensibilidades a estímulos sensoriais interferem em ambientes sociais, escolares ou profissionais. Atividades de autocuidado podem exigir supervisão ou orientação. Comorbidades associadas são mais frequentes, aumentando a necessidade de acompanhamento.
Comunicacional: déficits mais evidentes na comunicação verbal e não verbal e redução significativa das interações sociais.
Comportamental: inflexibilidade comportamental moderada, dificuldade em lidar com mudanças e presença de padrões restritos ou repetitivos que interferem no funcionamento cotidiano.
Nível 3:
Comprometimentos mais intensos, com necessidade de suporte contínuo e abrangente. A comunicação costuma estar bastante limitada, podendo haver ausência de fala e dependência de recursos alternativos. A autonomia é reduzida, com necessidade de ajuda para tarefas básicas, como alimentação, higiene e vestuário. Observam-se padrões comportamentais restritos e repetitivos marcantes, além de grande dificuldade diante de mudanças. As interações sociais são muito limitadas e a sobrecarga sensorial pode provocar frustração e desorganização comportamental. Mesmo com intervenções intensivas, a independência tende a permanecer restrita.
Comunicacional: déficits graves na comunicação verbal e não verbal e limitação importante das interações sociais.
Comportamental: Inflexibilidade comportamental marcada, extrema dificuldade diante de mudanças e comportamentos restritos ou repetitivos que interferem de forma significativa no funcionamento global.
Quando e como pode se manifestar o TEA?
Segundo o Dr. Mayck Hartwig, o autismo é causado em 80% por fatores genéticos. Nesse sentido, é possível encontrar pais de pessoas com TEA, que também estejam no espectro, porém, com menor nível de suporte e que nunca foram diagnosticados. Esses pais só descobrem ao buscarem um diagnóstico para os seus filhos. Ainda de acordo com o neuropsicólogo, o autismo pode se manifestar nas primeiras fases da vida, como não manter contato visual, não atender ao próprio nome, ausência de expressões faciais, etc.
Quem pode diagnosticar o autismo?
O diagnóstico de autismo é proveniente de uma análise multidisciplinar composta por psiquiatra, psicólogo e neurologista. Pode-se aplicar testes neuropsicológicos de autorrelato, no qual o próprio indivíduo responde ao teste, ou heterorrelato, quando alguém de sua intimidade responde a fim de obter o diagnóstico.
Quais intervenções podem ser feitas em casos de Transtorno do Espectro Autista?
Assim como o autismo, que se manifesta de diversas formas em diferentes pessoas, de modo que não há um indivíduo com autismo igual a outro, as terapias e acompanhamentos da pessoa com TEA também são individualizados. Não se pode prescrever uma intervenção padrão. No caso de crianças, por exemplo, o primeiro ponto é buscar um pediatra e um neuropediatra a fim de que ela seja acompanhada por médicos que possam direcioná-la às terapias necessárias ao seu desenvolvimento. Outros profissionais que podem se envolver no acompanhamento, são psicólogos, psiquiatras, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros tipos de terapia que possam auxiliar a criança a desenvolver habilidades nas quais o espectro pode afetá-la. De acordo com a RN nº 469 de 2021, o plano de saúde é obrigado a oferecer cobertura para psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, desde prescrita pelo médico.
É importante ressaltar que não há cura para o autismo e tampouco remédio. Os remédios podem ser prescritos, no entanto, para acompanhar comorbidades que possam acompanhar o TEA, como possível Transtorno de déficit de atenção (TDAH), depressão, ansiedade, Transtorno obsessivo compulsivo (TOC), distúrbios do sono, alterações gastrointestinais, entre outros.
O que fazer se um plano de saúde recusar um paciente com TEA e quais os seus direitos?
A recusa de contratação por parte do plano de saúde a uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista não encontra respaldo no ordenamento jurídico.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece a proibição de discriminação na admissão de beneficiários, especialmente com fundamento em condição preexistente, enquanto o Código de Defesa do Consumidor (CDC) veda práticas abusivas que restrinjam o acesso ao serviço contratado.
No mesmo sentido, as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar reforçam a obrigação de observância desses direitos no âmbito da saúde suplementar. Além disso, pessoas com TEA são reconhecidas como pessoas com deficiência para todos os efeitos legais, conforme a Lei nº 12.764/2012, sendo também aplicáveis as garantias da Lei nº 13.146/2015.
Nesse contexto, a recusa de contratação baseada nessa condição pode caracterizar discriminação, inclusive sob a perspectiva do capacitismo, por criar barreiras indevidas ao acesso à assistência à saúde. Caso o plano de saúde efetivamente negue a contratação, é recomendável buscar inicialmente a formalização de reclamação perante a ANS e, não havendo solução administrativa, procurar auxílio de profissional especializado em Direito da Saúde, a fim de assegurar a efetivação dos direitos e o acesso ao tratamento adequado.
O que fazer se um plano de saúde limitar o tratamento de um paciente com TEA e quais os seus direitos?
O plano de saúde não pode limitar a quantidade de sessões terapêuticas prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista.
No julgamento do REsp 2.153.672/SP, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o autismo exige acompanhamento multidisciplinar e contínuo e que a imposição de teto de sessões é abusiva quando há indicação médica, pois restringe indevidamente o tratamento necessário.
Esse entendimento dialoga com a Lei nº 9.656/1998, que assegura a cobertura do tratamento de condições previstas contratualmente, e com o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem o objeto do contrato.
No âmbito regulatório, a Agência Nacional de Saúde Suplementar também estabeleceu diretrizes relevantes por meio da Resolução Normativa nº 469/2021, que reforçou a cobertura obrigatória de terapias como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para o tratamento do TEA, posteriormente complementada pela Resolução Normativa nº 539/2022, que afastou limites quantitativos para essas sessões quando houver indicação clínica. Assim, a limitação arbitrária do número de atendimentos tende a ser considerada prática abusiva, podendo o beneficiário formalizar reclamação perante a ANS e, não havendo solução administrativa, buscar a tutela jurisdicional com o auxílio de um advogado especializado, a fim de assegurar a continuidade do tratamento prescrito.
Conclusão
Os direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) abrangem não apenas a conscientização social, mas também o acesso integral ao diagnóstico e tratamento, sendo vedadas práticas abusivas por parte dos planos de saúde que limitem ou restrinjam a assistência necessária. Em situações em que a operadora infringir os direitos de pessoas com autismo, é imprescindível que busque assessoria jurídica.
Perguntas Frequentes
Não. A recusa baseada em condição preexistente pode ser considerada abusiva.
Não, quando houver prescrição médica, a limitação tende a ser considerada abusiva.
Sim, para fins legais, conforme Lei nº 12.764/2012.
