Quando se trata de entender o que seu plano de saúde cobre, é importante estar familiarizado com os detalhes e termos do seu plano específico. Cada plano pode ter coberturas e benefícios diferentes, portanto, é essencial que você analise as informações fornecidas pela sua operadora de saúde.
Qual a importância de entender a cobertura do plano de saúde?
Compreender a cobertura do plano de saúde é fundamental para garantir que você e sua família tenham acesso adequado aos cuidados médicos necessários, evitando surpresas e gastos inesperados.
O conhecimento detalhado sobre o que está coberto e o que não está pode influenciar diretamente na escolha dos profissionais de saúde, hospitais e tratamentos disponíveis, permitindo um planejamento mais eficiente e consciente da sua saúde financeira.
Saber exatamente quais procedimentos, consultas, exames e tratamentos seu plano cobre pode evitar situações de emergência em que você descobre, tarde demais, que um determinado serviço não está incluído.
Além disso, estar informado sobre a cobertura do plano possibilita que você aproveite ao máximo os benefícios oferecidos, como programas de prevenção e bem-estar, descontos em medicamentos e acesso a redes de atendimento especializado.
Leitura do contrato do plano de saúde
Ler atentamente o contrato do plano de saúde é uma etapa crucial para assegurar que você está ciente dos direitos e responsabilidades envolvidos. Compreender os detalhes do contrato pode evitar surpresas desagradáveis e garantir que você saiba exatamente o que está coberto, quais são as limitações e como proceder em diferentes situações.
Um contrato bem compreendido ajuda a tomar decisões informadas sobre o uso dos serviços de saúde e a evitar conflitos futuros com a operadora do plano.
Quais cláusulas são importantes?
Carências
As carências são períodos específicos que precisam ser cumpridos antes que certos benefícios do plano de saúde possam ser utilizados. Esses períodos variam conforme o tipo de procedimento ou tratamento e são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conhecer as carências é essencial para planejar adequadamente os cuidados de saúde. Alguns exemplos de carências comuns incluem:
- Consultas e exames simples: geralmente, a carência para consultas médicas e exames simples é de 30 dias;
- Procedimentos complexos: cirurgias e tratamentos mais complexos podem ter carências de até 180 dias;
- Parto: para partos a termo, a carência pode ser de 300 dias;
- Doenças e lesões preexistentes: tratamentos para condições preexistentes podem ter uma carência de até 24 meses.
Coberturas
Compreender as coberturas oferecidas pelo plano é fundamental para saber quais serviços médicos estão inclusos. As coberturas podem variar significativamente entre diferentes planos e operadoras, abrangendo desde consultas e exames simples até internações hospitalares e procedimentos cirúrgicos complexos. É importante verificar:
- Consultas médicas: se incluem consultas com especialistas e a quantidade de consultas permitidas por ano.
- Exames e procedimentos diagnósticos: quais exames estão cobertos e em que condições.
- Internações e cirurgias: detalhes sobre a cobertura para internações hospitalares, cirurgias eletivas e de emergência.
- Terapias e tratamentos: cobertura para terapias como fisioterapia, psicoterapia, quimioterapia e radioterapia.
Exclusões
As exclusões são os procedimentos e tratamentos que não são cobertos pelo plano de saúde. Conhecer essas exclusões é tão importante quanto conhecer as coberturas, para evitar situações em que você precise de um tratamento não coberto pelo plano. As exclusões comuns podem incluir:
- Procedimentos estéticos: Cirurgias plásticas que não sejam reparadoras.
- Medicamentos fora do ambiente hospitalar: Alguns planos não cobrem medicamentos comprados em farmácias.
- Tratamentos experimentais: Procedimentos que ainda não são considerados comprovados cientificamente ou não são regulamentados pela ANS.
O Rol da ANS influencia a cobertura do Plano Unimed?
A Unimed, assim como todas as operadoras de planos de saúde no Brasil, é obrigada a seguir as diretrizes estabelecidas pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que todos os planos de saúde oferecidos pela Unimed devem, no mínimo, cobrir os procedimentos listados no rol.
Primeiramente, todos os planos de saúde da Unimed, independentemente do tipo (individual, familiar, empresarial, etc.), devem incluir a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde listados no rol da ANS. Isso garante que os beneficiários tenham acesso a um conjunto básico de serviços de saúde essenciais.
Além disso, a cada atualização do rol da ANS, novos procedimentos e tecnologias são incorporados, e a Unimed deve ajustar suas coberturas para incluir esses novos itens. Isso assegura que os beneficiários continuem a receber cuidados de saúde de acordo com os avanços médicos e tecnológicos mais recentes.
O rol da ANS especifica tratamentos e procedimentos que devem ser cobertos para diversas condições médicas. Por exemplo, se um novo tratamento para câncer for incluído no rol, a Unimed é obrigada a cobrir esse tratamento para seus beneficiários.
Esse rol proporciona transparência e segurança jurídica tanto para os beneficiários quanto para as operadoras de planos de saúde. Os beneficiários têm clareza sobre os serviços aos quais têm direito, enquanto as operadoras têm diretrizes claras a seguir, evitando ambiguidades e disputas legais.
Além de garantir a cobertura mínima obrigatória, a Unimed pode oferecer planos com coberturas adicionais que vão além do rol da ANS. Isso permite que os beneficiários escolham planos que melhor atendam às suas necessidades específicas, com opções de serviços adicionais mediante o pagamento de prêmios mais altos.
Consulta ao manual do beneficiário
O Manual do Beneficiário é um documento fundamental fornecido pelas operadoras de planos de saúde aos seus clientes. Este manual serve como uma guia detalhada, projetado para fornecer todas as informações necessárias para que os beneficiários possam compreender e utilizar adequadamente os serviços oferecidos pelo plano de saúde.
Ele é essencial para garantir que os beneficiários estejam cientes dos seus direitos, deveres e das condições gerais do plano contratado, como por exemplo:
- Serviços oferecidos;
- Rede credenciada;
- Direitos e deveres dos beneficiários;
- Procedimentos para utilização dos serviços;
- Carências e coberturas;
- Exclusões e limitações de cobertura;
- Procedimentos de Reembolso;
- Contatos e canais de atendimento;
- Utilização do portal do beneficiário.
Utilização de ferramentas e aplicativos da Unimed
A Unimed disponibiliza diversas ferramentas digitais e aplicativos que facilitam o acesso às informações e serviços do plano de saúde. Essas plataformas são projetadas para tornar a experiência do usuário mais prática e eficiente, permitindo a consulta de cobertura, agendamento de consultas, acesso a resultados de exames, entre outras funcionalidades.
As ferramentas mais utilizadas incluem o aplicativo Unimed Cliente e o portal online da Unimed, ambos acessíveis a partir de dispositivos móveis e computadores.
Central de atendimento Unimed
A Central de Atendimento Unimed é um recurso essencial para os beneficiários, proporcionando suporte e esclarecimento de dúvidas sobre os serviços e coberturas do plano de saúde. Estabelecer um canal de comunicação eficiente com a operadora é fundamental para garantir que os usuários possam obter respostas rápidas e precisas, além de solucionar problemas que possam surgir no uso dos serviços de saúde.
A Unimed oferece vários canais de atendimento para facilitar a comunicação com seus beneficiários. Entre os principais estão:
- Telefone:
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- A Unimed disponibiliza números de telefone específicos para diferentes regiões e tipos de atendimento. O número geral de atendimento pode ser encontrado no site oficial da Unimed ou no cartão do beneficiário;
- Ao ligar, siga as instruções do menu eletrônico para selecionar o tipo de serviço desejado, como autorizações, informações sobre cobertura, ou agendamento de consultas.
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- Chat online:
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- O chat online é uma opção conveniente para quem prefere resolver suas questões de forma rápida e sem precisar fazer uma chamada telefônica;
- Para acessar o chat, visite o site oficial da Unimed e procure pela opção de atendimento via chat. Geralmente, essa opção está disponível na área de suporte ou contato;
- Ao iniciar o chat, um atendente virtual ou humano estará disponível para ajudar com suas dúvidas e problemas.
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- E-mail:
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- O atendimento via e-mail é ideal para questões que não requerem resposta imediata. Permite ao beneficiário detalhar suas dúvidas ou problemas e anexar documentos, se necessário;
- O endereço de e-mail para atendimento pode ser encontrado no site oficial da Unimed, na seção de contato;
- Ao enviar um e-mail, inclua todas as informações relevantes, como número do beneficiário, descrição detalhada da dúvida ou problema, e anexos pertinentes.
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- Portal do Beneficiário:
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- Além dos métodos mencionados, os beneficiários também podem utilizar o portal online da Unimed, acessível pelo site oficial, para resolver muitas questões de forma autônoma;
- No portal, é possível agendar consultas, verificar a cobertura do plano, acessar resultados de exames, e muito mais;
- Para acessar, faça login com seu número de beneficiário e senha, e navegue pelas opções disponíveis.
Quais são os tipos de plano da Unimed?
A Unimed oferece uma variedade de planos de saúde para atender às necessidades dos seus beneficiários. Esses planos são adaptados para diferentes perfis e coberturas, garantindo acesso a uma ampla rede credenciada de médicos, hospitais, laboratórios e outros serviços de saúde. Entre os principais tipos de plano da Unimed estão:
Plano de saúde individual ou familiar
Destinado a pessoas físicas ou famílias que desejam contar com assistência médica privada. Oferece cobertura para consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e outros serviços de saúde, de acordo com o contrato firmado.
Plano de saúde coletivo por adesão
Destinado a grupos de pessoas que se associam para contratar um plano de saúde em comum. Pode ser uma opção vantajosa para sindicatos, associações de classe ou cooperativas que desejam oferecer benefícios de saúde aos seus membros.
Plano de saúde empresarial
Direcionado a empresas que desejam oferecer benefícios de saúde aos seus colaboradores. Os planos empresariais da Unimed podem ser customizados de acordo com as necessidades da empresa e dos seus funcionários, oferecendo uma ampla gama de coberturas e vantagens.
Além disso, a Unimed possui uma ampla rede credenciada de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde em todo o país, proporcionando aos beneficiários acesso a uma variedade de serviços de qualidade. Os segurados também podem contar com atendimento personalizado e suporte em todas as etapas do tratamento, garantindo uma experiência de cuidado abrangente e eficaz.
Qual o tipo de cobertura do meu plano?
Cobertura ambulatorial
A cobertura ambulatorial inclui atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, englobando pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não necessitam de uma estrutura mais complexa. Entre os serviços cobertos estão:
- Consultas médicas
- Serviços de apoio diagnóstico
- Consultas e procedimentos realizados em consultórios, pronto-socorro e pronto atendimento
Esses atendimentos podem incluir situações de urgência e emergência, que requerem atenção contínua por um período máximo de 12 horas em leitos ambulatoriais.
Cobertura hospitalar
A cobertura hospitalar é destinada a atendimentos que precisam de uma estrutura mais complexa, como ambientes hospitalares. Isso inclui:
- Internações clínicas e cirúrgicas;
- Procedimentos obstétricos e partos, quando contratados.
Além disso, abrange procedimentos necessários para a continuidade da assistência prestada durante a internação, como:
- Hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD);
- Quimioterapia;
- Radioterapia;
- Nutrição parenteral ou enteral;
- Hemoterapia;
- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
- Embolização e radiologia intervencionista.
Outras coberturas
Remoção de pacientes
Transferência entre hospitais após atendimentos de urgência e emergência, quando o médico assistente determina a necessidade de internação;
Transferência hospitalar devido à falta de recursos na unidade inicial, conforme indicado pelo médico assistente.
Transplantes
Cobertura para transplante de córnea ou rins, conforme condições contratuais e legislação vigente.
Cirurgia plástica reparadora
Cobertura para cirurgias plásticas reparadoras destinadas exclusivamente à restauração de funções em órgãos, membros e regiões afetadas por acidentes pessoais ocorridos durante a vigência do contrato, que estejam causando problemas funcionais.
Cirurgia buco-maxilo-facial
Cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, conforme condições contratuais.
Cobertura com limitações de transtornos psiquiátricos:
Pacientes com transtornos psiquiátricos que necessitam de internação têm direito ao custeio por até 30 dias, contínuos ou não, por ano de contrato. Se o tratamento precisar continuar, haverá cobrança de coparticipação conforme estabelecido em contrato;
Estão cobertos procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, incluindo aqueles necessários para tratar lesões autoinfligidas.
Dicas importantes sobre o seu plano de saúde
Primeiramente, confira a área de cobertura do seu plano, que determina onde você pode receber atendimento. Alguns planos são regionais, enquanto outros oferecem cobertura nacional. Isso é particularmente importante se você viaja frequentemente ou mora em uma região fronteiriça entre áreas de cobertura.
Logo após, acesse a lista de hospitais, clínicas e especialistas credenciados pela Unimed. Isso pode ser feito através do site da Unimed ou por meio de aplicativos móveis fornecidos pela seguradora. Utilizar a rede credenciada garante que você não terá surpresas com despesas não reembolsadas.
Se tiver dúvidas sobre a cobertura, utilize os canais de atendimento ao cliente da Unimed. Eles podem fornecer informações detalhadas e ajudar a resolver questões específicas sobre sua cobertura. A Unimed oferece atendimento por telefone, online e presencial.
Caso esteja considerando mudar de plano ou se seu empregador mudar o plano oferecido, compare as coberturas do novo plano com as do atual. Isso é vital para garantir que você não perca coberturas importantes.
Quais são os direitos do paciente de plano de saúde?
Como paciente de um plano de saúde Unimed, você tem alguns direitos garantidos por lei. É importante conhecê-los para poder utilizá-los quando necessário.
Entre os principais direitos do paciente de plano de saúde estão:
- Direito à cobertura de consultas médicas e exames laboratoriais;
- Direito à internação em caso de necessidade;
- Direito a cirurgias e procedimentos médicos;
- Direito a medicamentos;
- Direito a atendimento de emergência;
- Direito a acompanhante em internações.
Caso você tenha algum problema em relação ao seu plano de saúde Unimed, é fundamental conhecer esses direitos e buscar apoio junto aos órgãos de defesa do consumidor ou um advogado especializado em direito da saúde.
Além desses direitos, é importante ressaltar que o paciente de plano de saúde também tem o direito de ser informado de forma clara e transparente sobre todas as condições do seu plano, incluindo coberturas, carências, rede credenciada e demais informações relevantes. Essa transparência é essencial para que o beneficiário possa usufruir plenamente dos serviços contratados.
Outro ponto relevante é que o paciente de plano de saúde tem o direito de solicitar uma segunda opinião médica, caso deseje. Essa possibilidade garante ao paciente a segurança de ter diferentes avaliações sobre seu quadro clínico e possíveis tratamentos, contribuindo para uma decisão mais embasada e assertiva em relação à sua saúde.
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Compreender a cobertura do seu plano de saúde Unimed é fundamental para maximizar os benefícios que você e sua família podem receber, minimizando surpresas indesejadas quando mais precisam de cuidados médicos.
Caso o seu plano de saúde da Unimed não esteja atendendo às suas expectativas e não cubra algo que faz parte da carência, busque por apoio jurídico especializado, para que os seus direitos sejam resguardados.
