Como conseguir Spravato pelo plano de saúde?

Tudo que você precisa saber sobre como garantir o medicamento Spravato através do seu plano de saúde.
Tudo que você precisa saber sobre como garantir o medicamento Spravato através do seu plano de saúde.

O Spravato é um medicamento inovador que tem sido utilizado no tratamento da depressão resistente. Ele oferece uma nova esperança para os pacientes que não tiveram sucesso com outros métodos convencionais. 

No entanto, muitas vezes pode surgir a seguinte dúvida: como conseguir o Spravato pelo plano de saúde?

O Spravato e seus benefícios

O Spravato, também conhecido como escetamina ou Cloridrato de escetamina, é um medicamento inovador que tem revolucionado o tratamento da depressão resistente. 

Aprovado pela Anvisa, ele atua de forma única no sistema nervoso central, agindo em receptores de glutamato, um neurotransmissor essencial para a regulação do humor. Essa abordagem diferenciada ajuda a restaurar o equilíbrio químico no cérebro, proporcionando alívio para pacientes que enfrentam quadros graves de depressão.

Além disso, estudos clínicos têm demonstrado que o Spravato não apenas é eficaz, mas também rápido em sua ação.  Muitos pacientes relatam uma melhora significativa dos sintomas em questão de horas ou dias, em comparação com as semanas necessárias para que outros antidepressivos façam efeito.

Os benefícios do Spravato vão além da rapidez e eficácia. Para pacientes que lutam contra a depressão resistente, essa nova opção terapêutica representa uma luz no fim do túnel. A possibilidade de retomar o prazer nas atividades diárias, reconectar-se com relacionamentos e recuperar a qualidade de vida perdida, é um alento para aqueles que enfrentam um quadro tão debilitante.

Processo de aprovação do plano de saúde para Spravato

Por causa da grande eficácia do medicamento em questão, diversos consumidores têm tentado recorrer ao seu plano de saúde para a realização do custeio do Spravato, com o objetivo de obter melhoras no seu estado clínico.

Contudo, as operadoras de plano de saúde costumam negar o fornecimento do Spravato por vários motivos, porém iremos destacar aqui os que mais são usados por elas para restringir o direito que o seu beneficiário possui:

  • O medicamento não está incluído no rol de procedimentos e eventos da ANS: o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é uma lista de procedimentos e eventos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. O Spravato não está dentro do Rol da ANS, pois é um medicamento relativamente novo;
  • Alto custo do Spravato: o referido remédio custa em média R$ 3.000,00 por sessão. E por essa razão os planos de saúde podem argumentar que o custo do medicamento é excessivo e tentar recomendar outro que seja “mais em conta” para ele;
  • A possibilidade do medicamento gerar efeitos colaterais: Os planos de saúde costumam argumentar que os riscos do medicamento são maiores do que os benefícios, como se fosse uma espécie de preocupação com o paciente, mas, em verdade, é só o desinteresse em custear um remédio tão caro quanto o Spravato.
  • O Spravato é um medicamento indicado para uso domiciliar: as operadoras de saúde alegam que a ausência de de cobertura contratual para medicamento de uso domiciliar.No entanto, ressaltamos neste artigo que o simples fato de o Spravato ser um spray nasal de uso domiciliar, por si só, não afasta a obrigação de fornecimento pelo convênio sempre que houver recomendação médica.

Por isso, é muito importante que, quando o paciente for solicitar o custeio pelo plano de saúde, esteja munido com o documento médico hábil que ateste a verificação da necessidade do medicamento para a melhora do estado clínico do segurado.

Até porque o que torna obrigatória a cobertura do SPRAVATO não é a sua existência no rol de procedimentos descritos pela ANS, mas sim o seu registro sanitário junto à Anvisa, o qual obriga que todos os medicamentos que estão ali registrados sejam fornecidos pelos planos de saúde.

Porém, sabendo que os planos de saúde muitas vezes buscam dificultar a vida do beneficiário, caso lhe seja negada a cobertura do medicamento, nem tudo estará perdido, haverá outra forma de compelir o plano à honrar com a sua obrigação contratual, sendo esta caracterizada no recurso ao poder judiciário.

Para tanto, você deverá providenciar apenas 02 (dois) documentos para que o seu processo judicial possa surtir efeito, sendo eles: 

  • O relatório médico detalhado, justificando as razões pelas quais o medicamento é tão importante para o tratamento;
  •  A recusa do convênio por escrito com as razões pelas quais foi negada a cobertura do medicamento.

Com estes documentos em mãos e um advogado especialista em direito à saúde de sua confiança, não existe mais problemas quanto ao tema, pois a justiça, muito provavelmente, irá impor ao plano o cumprimento da obrigação que ele não quis cumprir pela via administrativa

Dicas para solicitar a cobertura do Spravato

Quando se trata de solicitar a cobertura do Spravato, é importante estar preparado e apresentar um caso sólido para o uso do medicamento. Aqui estão algumas dicas úteis para ajudá-lo:

  1. Conheça seu plano: leia atentamente a sua apólice de seguro para entender o que é coberto e quais são os requisitos para obter a cobertura do Spravato;
  2. Mantenha uma comunicação aberta com o médico: certifique-se de compartilhar todas as suas preocupações e perguntas com o médico que está prescrevendo o Spravato. Eles podem ajudá-lo a entender as opções de tratamento e fornecer orientações para obter a cobertura do medicamento;
  3. Reúna documentação completa: certifique-se de fornecer todos os documentos e informações necessários à seguradora. Isso pode incluir registros médicos, justificativas médicas e qualquer outra documentação relevante;
  4. Acompanhe o status da sua solicitação: mantenha contato com a seguradora para acompanhar o status da sua solicitação. Ligue regularmente para verificar o andamento ou envie emails para obter atualizações.

Além disso, é importante lembrar que a solicitação de cobertura para o Spravato pode ser um processo demorado e burocrático. Paciência e persistência são fundamentais para garantir que todos os requisitos sejam atendidos e que a cobertura seja concedida de forma adequada.

Outro ponto a considerar é a possibilidade de buscar orientação de um profissional especializado em questões de seguro de saúde. Um consultor ou advogado especializado pode ajudar a navegar pelo processo de solicitação de cobertura do Spravato, garantindo que todos os passos sejam seguidos corretamente, aumentando as chances de aprovação.

Como exemplo, separamos um caso de sucesso ao solicitar o Spravato e receber negativa do plano de saúde. Acompanhe o texto ementa da decisão judicial:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. 

Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454 /2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. 

Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO (TJ-SP – AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023).”

Superando obstáculos comuns do seguro

Apesar dos benefícios do Spravato e dos esforços para obter a cobertura, alguns pacientes podem enfrentar obstáculos em relação ao plano de saúde como por exemplo a aprovação negada.  Se a cobertura do Spravato for negada, você pode recorrer da decisão, fornecendo informações adicionais e justificativas médicas. Consulte o médico e ou advogado especialista em saúde para obter ajuda nesse processo e siga as instruções do plano de saúde para apresentar um recurso.

Alguns planos de seguro podem ter restrições de cobertura, limitando o número de doses ou a duração do tratamento. Se isso acontecer, converse com o médico para explorar outras opções ou ajustar o plano de tratamento.

Além desses obstáculos, é importante ressaltar que a burocracia envolvida nos processos de aprovação de medicamentos pode ser um desafio adicional para os pacientes. 

Muitas vezes, é necessário preencher uma série de formulários e aguardar longos períodos para obter uma resposta dos planos, o que pode ser frustrante para quem necessita do tratamento com urgência.

Outro ponto relevante a se considerar é a falta de informação sobre os direitos dos pacientes em relação à cobertura de medicamentos. Nem sempre os segurados estão cientes dos seus direitos e das opções disponíveis para garantir o acesso aos tratamentos necessários. Por isso, é fundamental buscar orientação junto aos profissionais de saúde e até mesmo a órgãos reguladores, caso haja dificuldades na obtenção da cobertura adequada.
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Obter a cobertura do Spravato pelo plano de saúde pode inicialmente parecer um desafio, mas com o conhecimento adequado e os passos corretos, é possível garantir o acesso necessário para o tratamento da depressão resistente.

O Spravato representa uma opção terapêutica revolucionária no combate à depressão resistente. Sua capacidade de ação rápida e eficaz tem renovado a esperança de pacientes que não obtiveram resposta satisfatória a outros métodos de tratamento. Além disso, a administração do Spravato por via nasal torna o processo mais conveniente e confortável para os pacientes, aumentando sua adesão ao tratamento.

No entanto, é importante ressaltar que os planos de saúde podem negar de primeira a cobertura para o Spravato. Nesse caso, pode ser necessário buscar assistência legal de um advogado especializado em saúde para ajudar a garantir o acesso ao medicamento por meio de processos judiciais.

Portanto, se você enfrentar dificuldades para obter a cobertura do Spravato pelo seu plano de saúde, não hesite em buscar orientação legal especializada para proteger seus direitos e garantir o tratamento adequado para sua condição.

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