Pesquisa mostra aumento de queixas contra planos de saúde e regras da ANS determinam como as operadoras devem responder as negativas de cobertura e atendimento ao beneficiário
O desejo de muitos brasileiros é ter um plano de saúde. Em estudo realizado em 2025 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), em parceria com o Vox Populi (confira pesquisa), cujo objetivo é gerar um diagnóstico dos planos de saúde, a principal razão para se recorrer a uma operadora é a segurança. Segundo a amostra coletada, os entrevistados desejam estar assegurados para casos de emergência, além de proteger os seus familiares. Ao longo dos anos, até mesmo para não beneficiários de planos de saúde, a importância nunca foi inferior a 85% da amostra.
A partir desse estudo, é comprovado algo que já está no senso comum: o interesse de proteger a quem se ama. Essa preocupação com a saúde, sobretudo em um cenário pós-pandemia, intensifica a busca e o desejo por essa segurança. Mas será que os planos de saúde estão correspondendo a essa expectativa?
O que aparece no Google ao pesquisar por “plano de saúde”?
Ao fazer essa pesquisa no Google, além dos resultados patrocinados de vendas de plano de saúde, a maioria traz, já na primeira página, ofertas com descontos de até 50%, preços atrativos por volta de R$ 130, simulação de valores, comparações de custo-benefício e promessas de cuidado.
Por que aumentaram as reclamações contra planos de saúde?
Se, por um lado, ao pesquisar por “plano de saúde” nos buscadores aparecem diversas promoções e vantagens, por outro, a realidade pode não corresponder a essas expectativas. Ainda de acordo com a pesquisa do IESS em parceria com o Vox Populi, o principal motivo apontado por quem não tem plano de saúde é o fator financeiro. Por outro lado, alguns consumidores possuem reclamações relacionadas à cobertura e reembolso.
Segundo reportagem do Jornal Nacional de fevereiro de 2026, as queixas contra os planos de saúde atingiram o maior nível em 2025, em um período de 12 anos (confira a reportagem), uma média de 4 por hora, 35 mil ao todo. Dentre as maiores reivindicações estão as negativas de cobertura ou demora no reembolso. Segundo Wadih Damous, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a depender da gravidade que a operadora possa estar praticando, pode haver “cancelamento ou até suspensão da comercialização do plano”.
Quais são os direitos do consumidor em relação ao plano de saúde segundo a ANS?
Segundo regras da Resolução Normativa nº 623/2024 (confira a resolução), que entrou em vigor em 1º de julho de 2025, a ANS determina que os planos de saúde devem apresentar uma justificativa, ainda que não solicitada pelo paciente, do motivo da negativa de tratamento. Segundo a Agência, a Resolução visa reforçar “princípios fundamentais”, como:
I – transparência, clareza e segurança das informações;
II – rastreabilidade das demandas;
III – presteza e cortesia;
IV – racionalização e melhoria contínua;
V – tempestividade;
VI – resolutividade da demanda
Quais canais a ANS exige para comunicação com plano de saúde?
Ainda segundo a Resolução, o plano de saúde deve oferecer três formas de contato com o consumidor: presencial (capitais ou regiões com muitos beneficiários), com no mínimo 8h de funcionamento em dias úteis; telefone, de 8 a 24h por dia, a depender do porte da operadora; e virtual. Sendo que, para casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser 24h. Para além dessa variedade de canais, estabelece que além de atendimento por robôs, deve oferecer atendimento humano.
Qual deve ser o prazo de resposta do plano de saúde?
De acordo com a Resolução, para casos de emergência e urgência, a resposta deve ser imediata. Para procedimentos eletivos, até 5 dias. Para procedimentos complexos ou internação, até 10 dias. Para casos de negativa, o plano de saúde não pode dar respostas genéricas, como “em análise” ou “em auditoria”, tendo sido estabelecido que o paciente deve poder acessar a solicitação a qualquer momento, sobretudo por meio da internet.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura de tratamento?
Segundo a ANS, fica estabelecido que o plano de saúde deve formalizar a negativa por escrito e apresentar justificativa clara, além de indicar em qual cláusula contratual ou lei justifica essa negativa. A explicação precisa ser entregue ao paciente e possível de ser baixada ainda que não seja solicitada. O plano de saúde deve informar ao consumidor a possibilidade de reanálise, como entrar com a ouvidoria e o prazo de resposta, que são 7 dias. Ainda fica à disposição do beneficiário a possibilidade de formalizar uma reclamação na ANS, como explicamos em um outro texto (confira como proceder).
Caso a tratativa com o plano de saúde não seja resolvida por meio da ouvidoria ou ANS, o consumidor deve procurar um escritório de advocacia especializado na área de saúde para entrar com processo contra o plano de saúde. Em alguns casos, pode ser necessário o ingresso com tutela de urgência, como relatamos anteriormente em um caso de um paciente em tratamento contra leucemia (confira o caso).
Conclusão
Ainda que os brasileiros considerem importante ter plano de saúde, alguns desafios a serem enfrentados pelos beneficiários. Dentre as maiores queixas estão a cobertura de tratamentos e procedimentos, além de reembolso. Normas foram estabelecidas pela ANS a fim de assegurar que o consumidor tenha ciência dos seus direitos e esclarecimentos sobre possíveis negativas. Apesar desses esforços, alguns desses casos não são resolvidos sem apoio da esfera judicial. Em situações como essa, é importante que o paciente busque assessoria jurídica especializada a fim de mitigar e resolver possíveis problemas.
Perguntas Frequentes
A fiscalização dos planos de saúde é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde. Além de responsável por estabelecer normas, também pode receber reclamações dos consumidores, monitorar operadoras, mediar conflitos e aplicar sanções.
Não. O cancelamento unilateral por parte do plano de saúde só é permitido em situações específicas, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias no período de um ano. Caso contrário, a prática pode ser considerada abusiva, passível de contestação judicial.
Quando o consumidor identificar que houve prática abusiva da operadora, como cancelamento irregular do plano de saúde, negativa de cobertura para tratamento, demora injustificada de atendimento, problemas com reembolso. Em situações em que envolve risco à saúde do paciente ou interrupção do tratamento, é possível solicitar tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento.
