A negativa de internação por parte dos planos de saúde é uma situação angustiante que pode colocar em risco a vida e o bem-estar de pacientes e suas famílias. Independentemente do motivo, muitas pessoas se encontram desamparadas quando mais precisam de atendimento médico.
Mas afinal, o plano de saúde pode negar internação por carência? Neste artigo, você vai entender as situações em que isso pode ocorrer, quais são os direitos do paciente nessas circunstâncias e como agir para garantir a assistência médica adequada. Acompanhe!
Quais as situações mais comuns em que o plano nega a internação?
Uma das justificativas mais comuns está relacionada ao tipo de plano contratado. Por exemplo, planos que oferecem apenas cobertura ambulatorial. Algumas operadoras negam a internação afirmando que o usuário não contratou esse tipo de serviço.
Em outros casos, o argumento está no período de carência, especialmente se a solicitação ocorrer antes de 180 dias após a contratação do plano, que é o prazo geralmente estipulado para internações eletivas, ou seja, naqueles casos em que não há urgência e emergência.
Além disso, podem surgir negativas devido à interpretação das operadoras sobre urgência ou emergência, contestando a real necessidade do procedimento. Há também situações em que tratamentos ou medicamentos específicos não são cobertos, gerando dúvidas e insegurança para os pacientes e suas famílias.
Entender o motivo da negativa e garantir que ele esteja alinhado à legislação vigente é o primeiro passo para buscar uma solução diretamente com a operadora ou judicial.
Qual o direito do paciente nos casos de urgência e emergência?
Quem deseja saber se plano de saúde pode negar internação por carência precisa entender como funciona o direito do paciente em casos mais graves. A legislação brasileira protege os pacientes em situações de urgência e emergência, determinando que, nestes casos, os planos de saúde não podem negar o atendimento, mesmo durante o período de carência.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que o prazo máximo de carências para esse tipo de atendimento é de 24 horas. Além disso, a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo (uma decisão judicial que serve como base para tribunais de outros estados) reafirmou esse direito, declarando abusiva a negativa de cobertura nesses tipos de atendimentos, após as 24 horas.
O que fazer se o plano de saúde negar a internação?
Após saber que o plano de saúde pode negar internação por carência, mesmo que indevidamente, você precisa entender como agir a partir dessa negativa. O primeiro passo é solicitar à operadora de saúde que formalize a recusa por escrito.
Esse documento deve conter a justificativa detalhada para a negativa, permitindo que o paciente ou seus familiares avaliem as razões apresentadas e sigam com as ações necessárias. Com essa formalização em mãos, o paciente pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Outra alternativa é buscar auxílio em órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, que pode intermediar o conflito e assegurar o cumprimento das normas.
Como recorrer à justiça em casos de negativa de internação?
Quando todas as tentativas administrativas falham e a operadora persiste na negativa de internação, recorrer à Justiça pode ser a única solução. Nesse contexto, um pedido de liminar pode ser fundamental.
Uma liminar é uma decisão judicial emergencial, concedida de forma rápida, para garantir o direito do paciente à internação antes mesmo do julgamento completo do caso.
Para aumentar as chances de sucesso no pedido, é importante reunir a documentação necessária, como relatórios médicos que comprovem a urgência do procedimento, registros de contatos com a operadora, incluindo protocolos de atendimento, e o próprio documento de negativa emitido pela empresa.
Com essas provas, o juiz pode avaliar a gravidade da situação e, muitas vezes, conceder a liminar em poucas horas, garantindo o acesso imediato ao tratamento.
Quais documentos devem ser apresentados para mover a ação contra o plano?
Em situações de negativa de internação, a organização e a apresentação de uma documentação robusta são fundamentais para dar suporte a reclamações administrativas e ações judiciais.
O primeiro item indispensável é o relatório médico, detalhando a condição de saúde do paciente, a necessidade do procedimento e a urgência do caso. Esse documento deve ser emitido por um profissional habilitado e incluir informações técnicas que justifiquem a internação.
Além disso, o paciente ou seus representantes devem reunir todos os comprovantes de contato com a operadora de saúde. Principalmente os documentos que comprovam a tentativa de resolver o problema amigavelmente, como a formalização da recusa do atendimento por parte da operadora e a reclamação junto à ANS.
Outros itens que podem fortalecer o caso incluem exames, laudos e quaisquer evidências que comprovem o risco de agravamento da saúde do paciente caso a internação não seja realizada.
Existe a possibilidade de pagar a internação e ser reembolsado pelo plano?
Sim, sabendo que o plano de saúde pode negar internação por carência indevidamente e, entendo a gravidade do problema, algumas pessoas que têm condições financeiras conseguem pagar pela internação e podem solicitar o reembolso posteriormente. Mas isso só deve acontecer se:
- O procedimento realizado estiver no rol da ANS;
- Não existir carência legal que impeça o atendimento;
- Se o atendimento for reconhecido como de urgência e emergência.
Nesses casos, o reembolso pode ser solicitado diretamente com a operadora que, geralmente, negará, fazendo com que o usuário recorra à justiça para restituir o valor pago.
O plano de saúde pode ser processado por negar a internação indevidamente?
A negativa indevida de internação por planos de saúde pode causar danos físicos, emocionais e financeiros ao paciente. Nesses casos, é possível buscar indenizações por danos morais, como sofrimento emocional e risco à vida, e danos materiais, relacionados a despesas com o tratamento negado.
Para obter a indenização, é necessário comprovar a arbitrariedade da operadora. A Justiça considera o impacto dessas negativas e a necessidade de desestimular abusos, tornando essencial o apoio de um advogado especializado para garantir uma reparação justa.
Por fim, você já deve ter a resposta da pergunta: o plano de saúde pode negar internação por carência? Esse tipo de problema pode acontecer e, em muitos casos, a negativa é indevida. Conhecer os seus direitos e correr atrás deles é fundamental para garantir o atendimento necessário e evitar prejuízos financeiros.
Se precisar de orientação especializada, lembre-se de que existem profissionais prontos para ajudar você a encontrar as melhores soluções para o seu caso.
