Uma recente decisão da Justiça da Bahia reforçou um entendimento cada vez mais relevante para consumidores de planos de saúde. Quando há prescrição médica fundamentada e respaldo científico, o plano não pode negar o tratamento apenas porque o medicamento não está no Rol da ANS.
No caso analisado, a Justiça determinou que uma operadora forneça o Mavenclad® (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente, após considerar abusiva a negativa administrativa.
Esse tipo de decisão reflete uma mudança importante no cenário jurídico da saúde suplementar no Brasil.
Esclerose múltipla e a necessidade do tratamento com Mavenclad
O paciente apresentava esclerose múltipla em fase altamente ativa, com falha terapêutica em tratamentos anteriores. Diante do risco de progressão da doença e de sequelas neurológicas irreversíveis, os médicos assistentes prescreveram o uso do Mavenclad®, medicamento de alta eficácia indicado para controle da atividade da enfermidade.
Ao solicitar a cobertura, o plano de saúde negou o fornecimento, alegando que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos da ANS.
Diante da negativa, o consumidor precisou recorrer ao Judiciário para garantir acesso ao tratamento prescrito.
Justiça considera abusiva a negativa do plano de saúde ao Mavenclad
A juíza responsável pelo caso entendeu que a recusa do plano foi abusiva.
No processo, ficou demonstrado que:
O Mavenclad® possui registro na Anvisa
O medicamento foi incorporado ao SUS por portaria do Ministério da Saúde
Existe parecer técnico favorável do NATJUS
Há prescrição médica detalhada e fundamentada
Com isso, o plano foi condenado a:
Fornecer o medicamento em até 5 dias
Pagar multa diária em caso de descumprimento
Indenizar o consumidor por danos morais
Arcar com custas e honorários advocatícios
A decisão reforça que o contrato de plano de saúde não pode se sobrepor ao direito à vida e à saúde.
Plano de saúde pode negar medicamento de alto custo?
Essa é uma das perguntas mais pesquisadas no Google.
A resposta prática é:
O plano pode até negar administrativamente, mas a negativa pode ser ilegal.
Quando existe:
Prescrição médica justificada
Evidência científica
Registro na Anvisa
Recomendação técnica ou incorporação ao SUS
A Justiça costuma considerar abusiva a negativa de cobertura.
Isso vale especialmente para medicamentos de alto custo destinados ao tratamento de doenças graves.
Como conseguir Mavenclad pelo plano de saúde após negativa
Se o plano negou o tratamento, alguns documentos são essenciais:
Prescrição médica com posologia
Relatório médico detalhado (diagnóstico, histórico, justificativa)
Exames que comprovem a atividade da doença
Negativa formal do plano de saúde
Com essa documentação, é possível buscar medida judicial com pedido de liminar, que costuma ser analisada com urgência quando há risco de progressão da doença.
O que consumidores podem aprender com essa decisão judicial
A principal lição é direta:
O plano de saúde não pode negar tratamento necessário apenas porque o medicamento não está no Rol da ANS.
Além disso:
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O Judiciário tem aplicado a Lei 14.454/2022 de forma consistente
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A recusa indevida pode gerar indenização por danos morais
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É possível obter liminar rápida para liberação do medicamento
Essa decisão fortalece a segurança jurídica para pacientes que enfrentam negativas semelhantes.
Perguntas Frequentes
Não de forma automática. Após a Lei 14.454/2022, o Rol não é limite absoluto. Se houver eficácia comprovada ou recomendação técnica oficial, a Justiça pode obrigar a cobertura.
Não obrigatoriamente. Porém, quando o medicamento já foi incorporado ao SUS, isso reforça a comprovação de eficácia e fortalece o direito do paciente.
Guarde a negativa formal, a prescrição médica e os relatórios clínicos. Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica para solicitar o fornecimento do medicamento, inclusive por meio de liminar.
