Operadora tenta reverter decisão sobre reajustes abusivos, mas recurso é negado
A Justiça de São Paulo manteve o entendimento de que um contrato de plano de saúde coletivo empresarial pode ser tratado como plano familiar quando configurado o chamado “falso coletivo”.
O caso foi analisado pela 6ª Turma Recursal Cível do Colégio Recursal dos Juizados Especiais, que negou provimento ao recurso interposto pela Bradesco Saúde S/A e manteve integralmente a decisão que reconheceu a abusividade dos reajustes aplicados.
A controvérsia gira em torno de um ponto recorrente no Judiciário: reajustes expressivos em planos coletivos sem transparência nos critérios adotados, especialmente em contratos com número reduzido de beneficiários.
A ação judicial teve origem após sucessivos aumentos nas mensalidades do plano de saúde, considerados desproporcionais pela parte autora.
No processo, foram apontados dois problemas centrais: a ausência de transparência nos critérios de reajuste e a inexistência de metodologia técnica clara que justificasse os índices aplicados.
Além disso, a própria estrutura do contrato foi determinante para o desfecho. Embora formalmente classificado como coletivo empresarial, o plano abrangia apenas cinco beneficiários, todos pertencentes ao mesmo núcleo familiar.
Esse contexto levou o Judiciário a reconhecer a configuração de “falso coletivo”, afastando a lógica contratual típica dos planos empresariais e admitindo a aplicação das regras mais protetivas previstas no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Quando um plano de saúde coletivo empresarial é considerado falso coletivo?
Planos coletivos com número reduzido de beneficiários, especialmente quando restritos a um mesmo grupo familiar, tendem a não apresentar as características de um contrato coletivo real.
Nesses casos, não há efetiva negociação entre as partes, tampouco diluição de riscos típica de grandes grupos, o que evidencia a vulnerabilidade do consumidor frente à operadora.
Por esse motivo, o Judiciário tem admitido a equiparação ao plano individual ou familiar, aplicando as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Esse entendimento já é consolidado no Superior Tribunal de Justiça e foi reafirmado no julgamento. Relacionado a esse caso, já relatamos um outro, também de falso coletivo, quando o plano coletivo era usado somente por pessoas da mesma família (confira aqui)
Reajuste por sinistralidade: quando é abusivo?
O reajuste por sinistralidade é admitido nos planos de saúde, mas não pode ser aplicado de forma automática ou sem comprovação.
No caso analisado, a operadora sustentou que os aumentos decorreriam da sinistralidade do grupo. No entanto, essa justificativa não foi acolhida.
Segundo consta dos autos, não houve apresentação de elementos técnicos mínimos que demonstrassem detalhamento dos custos e critérios utilizados nos cálculos, além da correlação entre despesas e reajustes aplicados.
O julgamento evidencia que não basta invocar a sinistralidade como fundamento genérico. É indispensável a demonstração técnica, clara e verificável dos critérios adotados para o reajuste.
Quem usa mais o plano de saúde deve pagar mais?
Não de forma individualizada.A lógica dos planos de saúde é baseada no mutualismo, ou seja, os custos são distribuídos entre todos os beneficiários do grupo.
Isso significa que o uso mais frequente por um usuário não autoriza, por si só, a imposição de reajustes desproporcionais ou individualizados.
Reajuste abusivo de plano de saúde: o que foi decidido no caso
Ao analisar o recurso, a Turma Recursal manteve integralmente a sentença, determinando que o valor das mensalidades fossem revistos e os valores pagos excedentes fossem restituídos. Para além disso, houve condenação da operadora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos da Lei nº 9.099/95.
O que essa decisão significa para o consumidor?
O julgamento reforça um entendimento que vem se consolidando, na qual a classificação do plano como coletivo não pode ser utilizada como instrumento para afastar a proteção do consumidor.
Na prática, decisões como essa abrem espaço para questionamento judicial quando houver reajustes elevados em planos de saúde com poucas vidas sem que haja justificativa técnica e transparência dos critérios adotados.
O que fazer diante de reajuste abusivo no plano de saúde?
Diante de aumentos considerados excessivos, o consumidor deve, inicialmente, buscar esclarecimentos formais junto à operadora.
Persistindo a ausência de transparência ou a dúvida quanto à legalidade dos índices aplicados, é recomendável a análise do contrato por um advogado especializado no Direito da Saúde e verificar há possibilidade de ter havido reajuste abusivo do plano de saúde. Se for elegível, pleitear judicialmente a revisão das mensalidades e restituição de valores pagos.
Conclusão
As ações contra planos de saúde buscando reajuste dos valores estão cada vez mais recorrentes. Em alguns casos, é reconhecido o falso coletivo quando o contrato é plano coletivo empresarial. Quando isso ocorre o plano é tratado como familiar e assim, tem um teto de aumento anual da mensalidade estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Se o seu plano de saúde tem poucos beneficiários de um mesmo núcleo familiar e acredita ter sofrido um aumento abusivo da mensalidade, entre em contato com um advogado especialista em Direito da Saúde para um diagnóstico.
Perguntas Frequentes
Sim. Embora os planos coletivos não tenham um teto fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os reajustes precisam ser justificados de forma técnica e transparente. Quando não há clareza nos critérios utilizados ou os aumentos são desproporcionais, a prática pode ser considerada abusiva e questionada judicialmente.
Pode, mas não sem critério.
O reajuste por sinistralidade exige comprovação técnica clara dos custos utilizados no cálculo. Sem transparência ou sem demonstração adequada dos critérios adotados, o aumento pode ser considerado abusivo.
Sim. Quando identificado reajuste abusivo ou ausência de justificativa técnica, o Judiciário pode limitar os aumentos aos índices aplicáveis aos planos individuais e revisar o valor das mensalidades, além de determinar a devolução dos valores pagos indevidamente.
