Muitos consumidores contratam um plano de saúde coletivo acreditando estar diante de uma alternativa mais econômica e vantajosa em comparação aos planos individuais ou familiares. De fato, em um primeiro momento, os valores costumam ser mais atrativos. Contudo, com o passar do tempo, essa promessa frequentemente se desfaz.
Reajustes elevados, falta de transparência nos critérios de aumento e ausência de qualquer possibilidade real de negociação passam a fazer parte da rotina do beneficiário. É nesse cenário que surge uma dúvida cada vez mais comum:
“Meu plano é realmente coletivo ou estou diante de um falso coletivo?”
O Que É o Falso Coletivo no Plano de Saúde
O falso coletivo ocorre quando um plano de saúde é formalmente estruturado como coletivo, mas, na prática, funciona como um plano individual ou familiar. Embora o contrato utilize a nomenclatura “coletivo”, não existe uma coletividade real que justifique esse enquadramento.
Na realidade, o consumidor assume sozinho os riscos do contrato, sem poder de negociação, sem diluição adequada de custos e sem a proteção regulatória aplicada aos planos individuais. Essa estrutura permite que a operadora afaste a incidência das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente no que se refere ao controle de reajustes.
Plano Coletivo Empresarial e Plano Coletivo por Adesão: Diferenças Essenciais
Antes de analisar o falso coletivo, é fundamental compreender que existem duas modalidades distintas de planos coletivos, cada uma com critérios próprios de validade.
Plano Coletivo Empresarial
Nesse modelo, o plano é contratado por uma empresa para seus empregados, sócios ou administradores. A coletividade decorre do vínculo empregatício ou societário, e o risco deve ser diluído entre um grupo efetivo de pessoas ligadas à atividade empresarial.
Plano Coletivo por Adesão
Já o plano por adesão é contratado por intermédio de uma entidade de classe, sindicato ou associação profissional. Aqui, a coletividade decorre do vínculo associativo, que deve ser real, ativo e contínuo, e não meramente formal.
Ambos os modelos são legítimos. O problema surge quando essa coletividade é apenas aparente.
Quando o Plano Coletivo Empresarial se Torna um Falso Coletivo
No plano empresarial, o falso coletivo costuma ocorrer quando a empresa existe apenas como instrumento formal para viabilizar a contratação do plano. Situações comuns incluem:
- Empresa sem atividade econômica real;
- Plano contratado apenas para uma família;
- Ausência de empregados ou rotatividade artificial de beneficiários;
- Inexistência de negociação entre empresa e operadora.
Nesses casos, embora exista um CNPJ no contrato, não há uma verdadeira coletividade nem distribuição adequada de riscos, caracterizando o falso coletivo.
Quando o Plano por Adesão se Torna um Falso Coletivo
No plano coletivo por adesão, a irregularidade ocorre quando o vínculo com a entidade de classe é meramente formal. Em geral, o consumidor é incluído em uma associação apenas para viabilizar a contratação do plano, sem participação efetiva ou representatividade.
Indícios frequentes incluem:
- Filiação automática ou desconhecida pelo beneficiário;
- Inexistência de atividades associativas;
- Associação utilizada apenas como intermediária comercial;
- Ausência de qualquer poder de negociação coletiva.
Nessas hipóteses, a entidade não exerce o papel que justificaria a contratação coletiva, esvaziando a legitimidade do modelo.
Planos com Poucas Vidas e o Desequilíbrio Contratual
Planos coletivos com número reduzido de beneficiários merecem atenção especial. Embora a existência de poucas vidas, por si só, não configure automaticamente o falso coletivo, ela potencializa o desequilíbrio contratual.
Quando o risco não é diluído em um grupo maior, qualquer evento de maior custo impacta diretamente o valor da mensalidade, transferindo ao consumidor um ônus que deveria ser compartilhado. Esse cenário tem sido frequentemente reconhecido pelo Judiciário como incompatível com a lógica dos contratos coletivos.
Entendimento do Poder Judiciário sobre o Falso Coletivo
Os tribunais brasileiros têm consolidado o entendimento de que a análise do falso coletivo deve considerar a realidade fática da contratação, e não apenas a forma do contrato.
Quando constatada a inexistência de coletividade real, o Judiciário pode:
- Equiparar o plano ao regime dos planos individuais;
- Determinar a aplicação dos índices de reajuste da ANS;
- Anular reajustes abusivos;
- Determinar a restituição de valores pagos indevidamente;
- Garantir a manutenção integral da cobertura assistencial.
Qual É o Objetivo da Ação Judicial
A ação judicial não busca simplesmente reclassificar o contrato, mas restabelecer o equilíbrio da relação contratual. O objetivo é impedir a transferência indevida de riscos ao consumidor, assegurar a transparência nos reajustes e garantir a aplicação das normas de proteção previstas no Código de Defesa do Consumidor, preservando o direito fundamental à saúde.
O Que Fazer se Existirem Indícios de Falso Coletivo
Diante de indícios de falso coletivo, é essencial analisar o contrato, a forma de contratação e o histórico de reajustes aplicados ao longo do tempo. A comparação desses aumentos com os índices autorizados pela ANS costuma revelar distorções relevantes.
Com orientação jurídica especializada, é possível revisar reajustes abusivos, reduzir o valor da mensalidade e, em determinados casos, recuperar valores pagos a maior, sem prejuízo da cobertura do plano.
