Se você está pensando em contratar um plano de saúde, é importante entender como funciona a carência. A carência é o período de espera que você precisa cumprir antes de poder usar determinados serviços de saúde fornecidos pelo plano.

O que é carência de um plano de saúde? Qual é o período que devo esperar?

A carência é uma espécie de período de quarentena, onde você não tem direito de utilizar todos os serviços oferecidos pelo seu plano de saúde. Isso é estabelecido pelas operadoras de planos de saúde como uma forma de garantir a sustentabilidade financeira do plano.

Por exemplo, se você contratar um plano de saúde hoje, pode ser necessário aguardar um certo período antes de poder realizar um determinado tipo de procedimento ou consultar um especialista.

A duração do período de espera pode variar dependendo do plano de saúde específico que você escolher. Normalmente, o período de espera varia de alguns meses a um ano.

Durante este período, é fundamental analisar cuidadosamente os termos e condições do seu plano de saúde para compreender os serviços específicos que estão sujeitos ao período de carência. Os procedimentos comuns que podem ter um período de espera incluem cirurgias eletivas, condições pré-existentes e certas consultas especializadas.

Além disso, é importante ressaltar que existem situações em que a carência pode ser reduzida ou até mesmo eliminada. Por exemplo, se você já possuía um plano de saúde anterior e migrou para um novo plano dentro do prazo de 30 dias, é possível solicitar a redução ou autorização da carência.

Outra situação em que a carência pode ser reduzida é quando há a contratação de um plano de saúde empresarial. Nesse caso, se você já estava coberto por um plano anterior, a carência pode ser reduzida ou até mesmo eliminada.

Embora o período de espera possa parecer um inconveniente, ele serve a um propósito importante. Ao implementar um período de carência, os prestadores de seguros de saúde podem garantir que os indivíduos não aderem a um plano apenas para receber tratamentos médicos dispendiosos e depois cancelar a sua cobertura. Isto ajuda a manter a estabilidade financeira do plano e permite uma distribuição justa e equitativa dos recursos.

Entretanto, essas informações devem estar bem definidas no contrato do plano e fazem parte de todo tipo de contrato, apesar de funcionarem de maneiras diferentes para cada um deles, segundo a ANS:

• Plano de saúde coletivo: pode ter isenção de carência em plano de saúde em dois casos: (i) se o ingresso do beneficiário ocorrer no aniversário de contrato; ou (ii) se o ingresso do beneficiário ocorrer até 30 dias após a celebração do contrato;
• Plano de saúde empresarial: para os planos com mais de 30 beneficiários, pode haver a indenização de carência, desde que solicitada;
• Plano de saúde individual ou familiar: há aplicação de carência.

Como funciona a carência? 

A carência é dividida em diferentes categorias, dependendo do tipo de serviço que você deseja utilizar. Por exemplo, pode haver carência específica para consultas médicas, outras para exames laboratoriais, outras para procedimentos cirúrgicos.

É importante saber que a carência não se aplica a todos os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Alguns serviços podem ser utilizados imediatamente, enquanto outros têm um tempo de espera específico.É prática comum na indústria seguradora ter períodos de carência para gerir o risco e garantir a sustentabilidade do plano.

A ANS é a agência reguladora que cuida em estabelecer as diretrizes básicas para a atuação das operadoras de saúde no mercado de consumo e, visando regulamentar essa questão, a ANS estabeleceu prazos máximos de carência para determinados tipos de serviços dos planos de saúde. Sendo eles:

I – Urgência e emergência: 24 horas;

II – Consultas e exames simples: 30 dias;

II – Cirurgia e internação: 180  dias;

III – Exames complexos: 180 dias;

IV – Parto: 300 dias;

V – Doenças preexistentes: 24 meses.

Durante o período de carência, o indivíduo não tem direito a receber cobertura para serviços específicos. Isso significa que quaisquer despesas incorridas durante esse período não serão reembolsadas pela seguradora. 

Porém, é importante ressaltar que os períodos de espera variam dependendo do tipo de serviço. Por exemplo, os serviços de emergência podem não ter período de espera, enquanto os procedimentos eletivos podem ter um período de espera mais longo.

Períodos de carência são estabelecidos para evitar que os indivíduos aproveitem o plano de seguro, inscrevendo-se apenas quando precisarem de atendimento médico imediato. Ao implementar períodos de carência, as seguradoras podem garantir que os indivíduos contribuam para o plano durante um determinado período de tempo antes de acederem a determinados benefícios. Isto ajuda a manter um conjunto de riscos equilibrado e a manter os prémios acessíveis para todos os membros.

É crucial que os indivíduos analisem cuidadosamente os termos e condições do seu plano de seguro saúde para compreender os períodos de espera associados aos diferentes serviços.

Carência de plano de saúde para parto:

Um dos serviços que geralmente possui um período de carência maior é o parto. Muitas operadoras de planos de saúde estabelecem um tempo mínimo de espera antes de permitir a utilização dos serviços relacionados a esse procedimento.

Se você está pensando em engravidar e deseja estar coberta pelo plano de saúde durante o parto, é essencial verificar qual é o período de carência para esse serviço específico. Planeje com antecedência e prepare-se para cumprir o tempo de espera necessário.

Mas e no caso de não ter cumprido ainda o prazo de carência específico para os serviços direcionados ao parto e ocorrer o nascimento prematuro do bebê, isto é, antes das 38 (trinta e oito) semanas usualmente previstas, a beneficiária possui direito de cobertura?

A resposta para essa pergunta é sim. Como dito, o parto ocorrido fora do prazo esperado é considerado situação de emergência, motivo pelo qual a carência da demanda não será analisada mais sob a ótica do parto, que são de 300 dias, mas sim pela ótica da “cobertura por emergência e emergência”, que são contadas em 24h após a contratação do plano.

Dicas para gerenciar o período de carência na cobertura do seu plano de saúde.

A espera pode ser frustrante, mas há algumas dicas que podem ajudar a gerenciar o período de carência:

1. Planeje com antecedência: se você sabe que precisará de um determinado serviço médico em um futuro próximo, tente contratar o plano de saúde com antecedência.
2. Esteja ciente das coberturas imediatas: verifique quais serviços estão disponíveis para uso imediato, mesmo durante o período de carência.
3. Use os serviços disponíveis: Enquanto aguarda a liberação dos serviços que estão em carência, aproveite ao máximo os serviços que já podem ser utilizados.
4. Mantenha-se saudável: Durante o período de carência, é importante cuidar da sua saúde e prevenir possíveis problemas.

Além dessas dicas, é fundamental entender que o período de carência é uma medida de proteção. Durante esse tempo, a seguradora tem a oportunidade de avaliar o risco de segurança e garantir que ele não esteja buscando cobertura para problemas de saúde já existentes.

É importante ressaltar que cada plano de saúde pode ter regras diferentes em relação ao período de carência. Portanto, antes de contratar um plano, é essencial ler atentamente as condições contratuais e esclarecer todas as dúvidas com o seu plano.

Como um advogado especializado em saúde pode ajudar? 

Quando se trata da carência em planos de saúde, um advogado especializado em saúde pode ser um recurso valioso para indivíduos que enfrentam desafios nessa área. A primeira etapa desse processo envolve uma análise detalhada do contrato do plano de saúde por parte do advogado. 

Ao examinar cuidadosamente as cláusulas contratuais, eles podem identificar as condições específicas e os prazos associados à carência, proporcionando uma compreensão mais clara da situação.

Além disso, a atuação do advogado vai além da simples análise contratual. Eles oferecem uma interpretação legal das cláusulas, avaliando se a recusa com base na carência é justificada à luz da legislação vigente e dos direitos do beneficiário do plano. Isso envolve uma compreensão aprofundada das normas regulatórias e legislativas relacionadas ao setor de saúde.

Em situações em que a carência é questionável, o advogado pode tomar medidas para contestar essa recusa. Isso pode incluir a elaboração de recursos administrativos, a apresentação de documentos legais e a defesa dos interesses do cliente perante a operadora do plano de saúde. Caso essas etapas iniciais não resolvam a questão, o advogado pode orientar e representar o cliente em processos judiciais, buscando uma resolução justa diante da situação de carência.

Em última análise, a expertise do advogado especializado em saúde se torna um suporte crucial para aqueles que enfrentam entraves de carência em seus planos de saúde, proporcionando uma abordagem legal e orientada para garantir os direitos do beneficiário.