O plano de saúde cobre Infliximabe? Entenda as regras, como solicitar e como agir em caso de recusa. Saiba mais e lute pelo seu direito!

Doença de Crohn, artrite reumatoide, retocolite ulcerativa, espondilite anquilosante e psoríase são algumas das condições tratadas com Infliximabe, um medicamento biológico amplamente utilizado para reduzir inflamações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Para muitos, ter acesso a esse tratamento pelo plano de saúde é importante para ter a continuidade do cuidado sem comprometer o orçamento.

No entanto, a liberação do Infliximabe pelas operadoras de saúde nem sempre acontece sem obstáculos. Alguns planos impõem exigências rigorosas, solicitam documentação extensa ou até mesmo negam a cobertura, o que costuma atrasar o início do tratamento. Nessas situações, conhecer os direitos do paciente e os procedimentos necessários evita transtornos e aumenta as chances de aprovação.

Neste post, explicaremos como conseguir este medicamento pelo plano de saúde, abordando sua indicação, os critérios de cobertura, os documentos necessários e como agir caso o pedido seja negado. Acompanhe!

O que é o Infliximabe e para quais doenças ele é indicado?

O Infliximabe é um medicamento biológico utilizado no tratamento de diversas doenças autoimunes. Ele pertence à classe dos inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), uma proteína envolvida em processos inflamatórios crônicos. Ao bloquear essa substância, o medicamento reduz a inflamação e alivia sintomas de condições que afetam o sistema digestivo, articular e dermatológico.

Entre as principais indicações do Infliximabe estão a Doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, doenças inflamatórias intestinais que causam dor abdominal, diarreia crônica e lesões no trato gastrointestinal. O medicamento também é indicado para tratar artrite reumatoide, uma condição que compromete as articulações, causando dor e rigidez. Pacientes com espondilite anquilosante e artrite psoriática também se beneficiam do uso, já que o medicamento reduz a inflamação e melhora a mobilidade.

Além das doenças reumatológicas e gastrointestinais, o Infliximabe é utilizado no tratamento da psoríase em placas, uma doença dermatológica caracterizada por lesões avermelhadas e descamativas na pele. Seu uso é indicado para casos moderados a graves, quando outras abordagens não apresentam resposta satisfatória. Como se trata de um medicamento biológico, seu uso requer acompanhamento médico especializado para assegurar segurança e melhores resultados na terapia.

O plano de saúde cobre o Infliximabe? Quais são os direitos do paciente?

A cobertura do Infliximabe pelo plano de saúde depende da indicação médica e da comprovação científica de sua eficácia para a doença em questão. No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma lista de tratamentos de cobertura obrigatória pelos convênios, desde que o medicamento esteja indicado na bula para a condição do paciente. Isso significa que, se o medicamento for prescrito para uma doença reconhecida pela ANS e estiver registrado na Anvisa para esse uso, o plano deve cobrir o tratamento.

Pacientes com as doenças que citamos acima não costumam enfrentar problemas para o fornecimento do medicamento, pois há comprovação científica robusta sobre sua eficácia no tratamento dessas condições. Decisões judiciais e normativas reforçam que medicamentos biológicos, quando prescritos por um médico e respaldados por evidências científicas, devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

Caso o convênio negue a cobertura, o paciente tem o direito de contestar a decisão, apresentando laudos médicos, estudos científicos e a regulamentação vigente. O primeiro passo é formalizar um pedido por escrito junto à operadora. Se a negativa persistir, é possível acionar a ANS ou buscar auxílio jurídico para assegurar o direito ao tratamento. Afinal, a saúde do paciente deve ser prioridade.

Seu plano de saúde recusou a cobertura do Infliximabe? Você pode contestar essa decisão. Fale com a Cardoso Advocacia e garanta seu direito ao tratamento.

Como solicitar Infliximabe pelo plano de saúde?

Antes de pensar no pior dos casos, que é ter que cobrar seus direitos na justiça, o que gera desgastes e demora no processo, solicitar o medicamento corretamente encurta o caminho para iniciar com o tratamento. Seguir os procedimentos exigidos pelo plano de saúde facilita a liberação e evita entraves burocráticos desnecessários.

O primeiro passo é confirmar que toda a documentação médica esteja completa. O médico responsável deve fornecer um relatório detalhado, justificando a necessidade do Infliximabe e demonstrando que a prescrição segue as diretrizes clínicas reconhecidas.

Além disso, exames e laudos complementares que comprovem a condição do paciente fortalecem o pedido. É importante que o relatório inclua a CID (Classificação Internacional de Doenças) e mencione que há comprovação científica para o uso do medicamento no tratamento indicado.

Com a documentação em mãos, o pedido deve ser protocolado junto ao plano de saúde. Esse processo pode ser feito por meio dos canais de atendimento da operadora, como centrais telefônicas, aplicativos ou presencialmente em uma unidade física.

O plano tem um prazo para responder à solicitação, geralmente 21 dias para medicamentos de uso ambulatorial. Se houver negativa, é possível recorrer administrativamente, apresentar novos documentos ou, se necessário, buscar auxílio jurídico para assegurar o direito ao tratamento.

O que fazer se o plano de saúde negar o Infliximabe?

Se a solicitação do medicamento foi feita conforme as exigências legais e, mesmo assim, o plano de saúde negou a cobertura, o primeiro passo é entender o motivo do indeferimento. O plano deve fornecer uma justificativa por escrito, explicando as razões da negativa. Isso ajuda a definir a melhor estratégia para contestar a decisão.

Em muitos casos, a negativa ocorre por falta de documentos, questões burocráticas ou alegação de que o Infliximabe não está no rol de procedimentos da ANS. Se houver erro na documentação, basta corrigir e reenviar o pedido. Caso o plano argumente que o medicamento não está na lista obrigatória da ANS, vale lembrar que a cobertura não se limita apenas ao rol da ANS. Segundo decisões judiciais e normas da saúde suplementar, se o Infliximabe tiver indicação na bula para a condição do paciente, o plano deve cobrir o tratamento.

Com isso em mente, o próximo passo é apresentar um recurso administrativo junto ao próprio plano de saúde. Esse recurso deve incluir um relatório médico detalhado, exames que comprovem a necessidade do medicamento e referências científicas que sustentem sua prescrição. Se a negativa persistir, é possível acionar a ANS por meio de reclamação formal.

Caso todas as tentativas administrativas falhem, buscar apoio jurídico torna-se uma alternativa viável. Um advogado especializado em direito da saúde consegue ingressar com uma ação judicial solicitando a liberação do Infliximabe, muitas vezes por meio de uma liminar para ter todo o tratamento sem atrasos.

O acesso ao Infliximabe pelo plano de saúde é um direito do paciente quando há indicação médica e comprovação científica. Caso ocorra negativa, há caminhos administrativos e jurídicos para ter acesso ao tratamento. Informar-se sobre os direitos e agir corretamente faz diferença para obter o medicamento sem atrasos.

Nem sempre é fácil lidar com questões legais sozinho. Busque ajuda profissional e tenha mais segurança.