Quando se trata de cirurgias plásticas, muitas pessoas podem ficar na dúvida e se perguntam se o plano de saúde cobre ou não esse tipo de procedimento. Afinal, essas intervenções podem ser caras e nem todos têm condições de arcar com os custos.

Neste artigo, vamos explorar as principais cirurgias plásticas que são comumente cobertas pelo plano de saúde, bem como os critérios que devem ser atendidos e as restrições que podem ser impostas.

Quais são as cirurgias plásticas mais comumente cobertas pelo plano de saúde?

É importante destacar que cirurgias plásticas realizadas apenas com o propósito estético não são cobertas pelos Planos de Saúde. Essas intervenções têm como foco exclusivo o aprimoramento da aparência e são consideradas prescindíveis para a saúde do paciente.

Em situações desse tipo, o paciente não apresenta deficiência funcional ou deformidade, buscando a cirurgia plástica para aprimorar algum aspecto físico por motivos de vaidade ou autoestima.

Por outro lado, as cirurgias plásticas reparadoras têm como principal objetivo corrigir deformidades congênitas (desde o nascimento) ou adquiridas (por traumas, alterações no desenvolvimento, pós-cirurgia oncológica, acidentes, entre outros). Também são consideradas necessárias quando há déficit funcional parcial ou total, exigindo recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo tão essenciais quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Dessa forma, sempre que o procedimento tem caráter reparador, o convênio de saúde deve cobrir a cirurgia plástica, sendo considerada abusiva a recusa de cobertura.

Algumas cirurgias plásticas são mais comumente cobertas pelo plano de saúde devido à necessidade médica envolvida, garantindo assim o acesso a procedimentos essenciais para a saúde e bem-estar dos pacientes. Por exemplo:

• Rinoplastia: a rinoplastia, ou cirurgia no nariz, é muitas vezes coberta pelo plano de saúde se o procedimento for necessário para corrigir problemas respiratórios.
• Mamoplastia redutora: mulheres com seios excessivamente grandes podem ter problemas de saúde, como dores nas costas e dificuldade de movimentação. Nesses casos, o plano de saúde pode cobrir a mamoplastia redutora.
• Otoplastia: a otoplastia, que corrige deformidades nas orelhas, pode ser coberta pelo plano de saúde se o paciente estiver sofrendo com problemas psicológicos decorrentes da aparência.

Essas são apenas algumas das cirurgias plásticas mais comumente cobertas pelo plano de saúde, mas é importante ressaltar que a cobertura pode variar de acordo com a política de cada plano, bem como com a necessidade médica específica de cada paciente.

Além dessas cirurgias, existem outras opções que podem ser cobertas pelo plano de saúde, dependendo das circunstâncias. Por exemplo, a abdominoplastia, que é a cirurgia para remoção do excesso de pele e gordura na região abdominal, pode ser coberta se o paciente tiver passado por uma perda significativa de peso e estiver enfrentando problemas de saúde relacionados.

Outra cirurgia plástica que pode ser coberta pelo plano de saúde é a blefaroplastia, que é a cirurgia das pálpebras. Essa intervenção pode ser considerada necessária se o paciente estiver sofrendo de ptose palpebral, que é a queda da pálpebra superior, comprometendo a visão.

É importante ressaltar que, mesmo que uma cirurgia plástica esteja dentro das opções cobertas pelo plano de saúde, é necessário seguir os protocolos e requisitos estabelecidos pela operadora. Isso inclui a obtenção de autorização prévia, a apresentação de documentos médicos que comprovem a necessidade do procedimento e a escolha de um profissional credenciado pelo plano.

Quais são os critérios para que uma cirurgia plástica seja coberta pelo plano de saúde?

Para uma cirurgia plástica ser coberta pelo plano de saúde, geralmente é necessário que ela seja considerada uma necessidade médica. Cada plano de saúde possui critérios específicos, mas alguns pontos comuns podem incluir:

• Comprovação da necessidade médica: o médico deve fornecer documentos e exames que demonstrem a necessidade da cirurgia no aspecto médico. Essa comprovação pode envolver diagnósticos, históricos médicos e resultados de exames.
• Confirmar que outros tratamentos não foram eficazes: o plano de saúde pode exigir que o paciente tenha tentado outros tratamentos antes de autorizar a cirurgia plástica.
• Regras específicas de cobertura: cada plano de saúde tem suas próprias regras específicas sobre quais cirurgias plásticas são cobertas e em quais situações.

É importante consultar a documentação do plano de saúde e conversar com o médico para entender quais são os critérios específicos para cada caso.

Além dos critérios mencionados acima, é importante ressaltar que a cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde pode variar de acordo com o tipo de procedimento. Algumas cirurgias plásticas, como a reconstrução mamária após uma mastectomia, são geralmente cobertas pelos planos de saúde, pois são consideradas essenciais para a saúde e bem-estar da paciente.

No entanto, em casos de cirurgias plásticas estéticas, como a rinoplastia ou a lipoaspiração, a cobertura pelo plano de saúde pode ser mais restrita. Nesses casos, é comum que o plano de saúde exija uma justificativa médica sólida, demonstrando que o procedimento é necessário para corrigir uma deformidade ou tratar uma condição médica específica.

Além disso, alguns planos de saúde podem ter restrições quanto à idade mínima para a realização de certas cirurgias plásticas, especialmente aquelas que envolvem alterações permanentes no corpo. Essas restrições visam garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes, evitando que procedimentos sejam realizados em idades muito precoces, quando o corpo ainda está em desenvolvimento.

Outro ponto é o período de carência que o plano pode exigir.  Nesse caso, eles podem impor que o beneficiário tenha um determinado tempo de contribuição antes de poder solicitar a cobertura de uma cirurgia plástica.

Quais são as cirurgias reparadoras cobertas pelo plano de saúde?

Cirurgias plásticas reparadoras são aquelas que têm o objetivo de corrigir deformidades, malformações ou sequelas de acidentes, sejam eles estéticos ou funcionais. 

Alguns exemplos de cirurgias reparadoras que podem ser cobertas pelo plano de saúde incluem:

• Rinoplastia reparadora para correção de desvio de septo;
• Mamoplastia reconstrutiva após mastectomia devido ao câncer de mama;
• Lipoaspiração para correção de lipodistrofia causada por medicamentos;
• Abdominoplastia para correção de diástase abdominal após gestações ou perda significativa de peso;
• Dermolipectomia é uma cirurgia plástica que remove o excesso de pele e gordura de diversas partes do corpo, como abdômen, coxas e braços. ( Esse procedimento pode ser coberto pelo plano de saúde em casos nos quais o excesso de pele e gordura cause desconforto físico significativo ou represente um risco para a saúde do paciente.)

Essas são apenas algumas das cirurgias reparadoras que podem ser cobertas pelo plano de saúde. É importante ressaltar que cada caso será avaliado criteriosamente pelo plano de saúde para determinar a necessidade e a cobertura do procedimento.

Como recorrer caso o plano de saúde negue a cobertura de uma cirurgia plástica?

Caso o plano de saúde negue a cobertura de uma cirurgia plástica, você tem o direito de recorrer. Alguns passos que podem ser seguidos nesse processo incluem:

1. Conheça seus direitos: Familiarize-se com os seus direitos como beneficiário do plano de saúde, incluindo as regras de cobertura e o que está estabelecido no contrato.
2. Verifique os motivos da negativa: Peça ao plano de saúde uma justificativa  detalhada por escrito para a recusa da cobertura da cirurgia plástica.
3. Junte evidências adicionais: Caso julgue necessário, busque outras opiniões médicas ou reúna mais documentação para reforçar o seu caso.
4. Formalize seu recurso: Escreva uma carta formal solicitando a revisão da decisão e expondo todas as evidências que podem justificar a cobertura da cirurgia.
5. Busque auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde:  O advogado especialista saberá indicar as chances de sucesso em eventual processo contra a operadora do plano de saúde para garantir a sua cirurgia. Evite aventuras jurídicas.

Recorrer à negativa de cobertura de uma cirurgia plástica pelo plano de saúde pode ser um desafio, mas é crucial defender seus direitos como beneficiário.

Ao conhecer seus direitos, entender os motivos da recusa, coletar evidências e formalizar um recurso, você está dando passos importantes para garantir a cobertura necessária. Contudo, é importante ter em mente que esse processo pode exigir tempo e paciência.

Em situações mais complexas ou persistentes, buscar apoio legal especializado em questões de saúde pode ser uma estratégia valiosa. Um advogado especializado pode oferecer orientação jurídica, ajudar na elaboração do recurso e representar seus interesses durante o processo de apelação.

Caso a via administrativa não resolva, em último caso, ingressar com uma ação judicial pode ser necessário. Nesse momento, será essencial contar não apenas com um profissional qualificado, mas também com um relatório médico que indique claramente a necessidade e justifique a cirurgia, assim como a negativa de cobertura do plano de saúde.

Lembre-se sempre de que seus direitos como consumidor de serviços de saúde são fundamentais. Não hesite em persistir e buscar o suporte necessário para garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações contratuais. A busca por justiça e a defesa de seus direitos são investimentos valiosos na sua saúde e bem-estar.